Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

UMAS
Alamat: Kp. Pasir Salam. Desa. Kebon Cau, Kecamatan. Pamrayan, Tlp. 081314648913
MULYATI,
STr. SURAT KebPERMINTAAN DARAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dokter yang merawat : ……………………………
Nama penderita : ……………………………
Nomor BPJS/ASKES : ……………………………
Diagnosa : ……………………………
Ruang rawat : ……………………………
Sesuai indikasi yang bersangkutan memerlukan darah sebagai berikut:
Jenis darah : ……………………………
Golongan darah : ……………………………
Untuk keperluan : ……………………………
Diperlukan tanggal : ……………………………
Demikian untuk menjadi periksa :
Serang………,……..20
Dokter yang merawat

dr…………………………
`
NIP.
TANDA TERIIMA

Telah Terima Dari UTD Palang Merah Indonesia (PMI) kabupaten serang
Banyaknya :……………….(,,,,,,,,,,) kantong/Bag
Nomor Bag :1……………,2………………
3…………….,4……………….Dst.
Demikian untuk menjadi periksa
Serang, ………………20

Yang Menyerahkan Yang Menerima


Petugas UTD PMI Kabupaten serang yang menerima:
Peserta/ Keluarga:
……………………………………… …………………..

Mengetahui :

Anda mungkin juga menyukai