Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

C.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Banten
Di
Serang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Encep Saefullah

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 05 Juli 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan terakhir : S-1
Alamat : Kp. Pasir Salam RT/RW. 002/001 Desa Kebon Cau
Kecamatan Pamarayan
No tlp : 087881263390 / 08134648913

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegaawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan guru ………

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2018

2. Fotokopi ijazah terakhir dan Transkip Nilai Sesuai Kualifikasi Pendidikan
3. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Bukti perguruan Tinggi/program studi terakreditasi sesuai BAN-PT
7. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai
8. Surat pernyataan siap di tempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia di tuntut di pengadilan

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kaasih.

Serang, 15 Oktober 2018

Encep Saefullah, S.AB

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Encep Saefullah

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 05 Juli 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan terakhir : S-1
Alamat : Kp. Pasir Salam RT/RW. 002/001 Desa Kebon Cau
Kecamatan Pamarayan
No tlp : 087881263390 / 08134648913

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Oktober 2018

Encep saefullah
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang brtanda tanan di bawah ini

Nama : Encep Saefullah

Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 05 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Salam RT/RW. 002/001 Desa Kebon Cau
Kecamatan Pamarayan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kemenerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (Sepuluh) Tahun sejak TMT/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya¸dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hariterbukti pernyataan saya ini tidak benar

Oktober 2018

Encep Saefullah