PANDUAN

TRANSFER PASIEN

Tanggal : 1 Juli 2015

Jumlah Halaman : 20 Halaman

 DAFTAR ISI

HALAMAN DOKUMEN ... I

DAFTARISI... ... Ii

BAB I DEFINISI .. ... 1

BAB II RU ANG LINGKUP.. ... 2
BAB III TATA LAKSANA ... 4
A. Maksud dan Tujuan Transfer.. ... 4

B Standarisasi SDM ... 4

C. Standarisasi Transfer Pasien. ... 4

D. Tata Cara Transfer Pasien. ... 7
E. Etika dan Keputusan Transfer. ... 18
F. Moda Transportasi Antar Rumah Sakit. .... 18
G. Penanganan Selama Transfer... ... 18
H Serah Terima Pasien di Tempat Tujuan... ... 19
BAB IV DOKUMENTASI ... 20
A. Dokumentasi Transfer di Dalam Rumah Sakit.. ... 20
B. Dokurnentasi Tansfer Antar Rumah Sakit.. ... 20

LAMPIRAN
 BAB I
DEFINISI

1. Transfer Pasien adalah pemindahan pasien dari suatu unit pelayanan ke unit pelayanan lain, atau
dari satu rumah sakit ke rurnah sakit lain
2. Rumah Sakit adalah salah satu dari sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan,
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat, dan
diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif),
pencegahan penyakit (preventif) penyembuhan penyakit (kuratif),dan pemulihan kesehatan
(rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan
3. Instalasi adalah pengelompokan unit pelayanan rumah sakit yang rnemberikan pelayanan yang
sejenis
4. Unit Pelayanan adalah tempat diselenggarakan pelayanan rumah sakit
5. Pasien adalah orang yang menerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan
sehat maupun sakit
6. Ambulance adalah kendaraan transportasi untuk rnelakukan transfer pasien. Ambulans digunakan
untuk membawa pasien ke luar rumah sakit atau memindahkan pasien ke rurnah sakit lain
untuk perawatan lebih lanjut.
7. Brankart atau Kereta Dorong adalah suatu sarana transfer bagi pasien yang tidak bisa duduk
atau berdiri.
8. Kursi Roda adalah adalah suatu sarana transfer bagi pasien yang tidak bisa berjalan

1
 BAB I

RUANG L INGKUP

a. Kriteria Transfer Pasien

Panduan transfer pasien di RSUD Tarakan Jakarta, adalah suatu panduan cara
memberikan standar pengelolaan prosedur transfer pasien yang seragam di lingkungan RSUD
Tarakan Jakarta Panduan transfer pasien ini harus dipatuhi oleh semua instalasi/unit pelayanan
di lingkungan RSUD Tarakan Jakarta karena panduan ini bertujuan meningkatkan mutu
pelayanan, meningkatkan keselamatan pasien serta melindungi pasien dari resiko yang
mengancam jiwa selama proses transfer berlangsung.
Panduan transfer pasien ini dimaksudkan untuk' rnenjamin bahwa semua pasien yang
berobat di lingkungan RSUD Tarakan Jakarta menerima standar pengelolaan transfer yang
terbaik, bermutu dan terkoordinir sesuai peraturan yang berlaku. Kondisi pasien yang menjalani
prosedur transfer berbeda-beda tergantung dari keadaan umurn pasien itu sendiri, hal tersebut
dapat dijabarkan dengan kriteria di bawah ini:
1. Pasien dengan kondisi derajat O
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC)I hemodinamik stabil yang dapat
terpenuhi kebutuhannya dengan rawat inap biasa
2. Pasien dengan kondisi derajat 1
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC)/ hemodinamik stabil, namun
berpotensi menjadi tidak stabil misalnya pada pasien yang baru menjalani perawatan di
H CU/ICU yang sudah memungkinkan untuk perawatan di ruangan rawat inap biasa
3. Pasien dengan kondisi derajat 2
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC) yang tidak stabil dan
rnembutuhkan observasi lebih ketat dan intervensi lebih mendalam termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau pasien yang habis menjalani operasi besar.
4. Pasien dengan kondisi derajat 3
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC) yang tidak stabil yang
membutuhkan bantuan pernapasan dan atau dengan kegagalan sistem organ lainnya
.

2
B.Jenis Trasfer Pasien

1. Transfer Intra Rumah Sakit

Transfer intra rumah sakit adalah transfer antara unit/ instalasi pelayanan yang ada di
lingkungan RSUD Tarakan Jakarta, Transfer bisa dari IRJ ke IRI atau sebaliknya, bisa dari
IGD ke IRI, bisa dari IGD ke Kamar Operasi, dari Kamar Operasi ke ICU, dari ICU ke IRI,
dari kamar Operasi ke 1Rl, dari IRI ke pelayanan penunjang, dari IGD ke pelayanan
penunjang, dan dari IRJ ke pelayanan penunjang.
Kesiapan Standar peralatan minimal transfer intra rumah sakit harus dapat dipenuhi.
Hal ini bertujuan agar pada saat transfer berlangsung, alat berfungsi baik termasuk kesiapan
oksigen yang mobile. Alat dengan energi/tenaga baterai dengan kapasitas yang cukup.
Selama transfer berlangsung, semua peralatan yang berhubungan dengan pasien letaknya
harus berada se'jajaratau di bawah pasien.
Hal hal yang harus diperhatikan dalam Transfer Intra Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
a. Standar pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang berpengalaman, diaplikasikan
pada transfer intra dan antar rumah sakit
b. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya
c. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup untuk
mengantisipasi kejadian emergensi
d. Peralatan listrik harus terpasang ke sumber daya (stop kontak) dan oksigen sentral
digunakan selama perawatan di unit tujuan
e. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaan radiologi harus paham akan
bahaya potensial yang ada

2. Transfer Antar Rumah Sakit

Transfer dari luar atau ke luar RSUD Tarakan Jakarta bisa berupa transfer dari
RSUD Tarakan Jakarta ke rumah sakit lain atau sebaliknya, transfer mungkin berasal dari
kejadian kecelakaan lalu lintas, musibah masal/bencana dan sebagainya.

3
 BAB'IIl

TATA LAKSANA TRANSFER PASIEN

'
A. Maksud dan Tujuan Transfer
Ada dua alasan untuk mentransfer:
1. Transfer untuk perawatan klinis
Ini adalah prosedur transfer di mana pasien membutuhkan pengobatan/tindakan
medis spealistik yang tidak dapat disediakan di instalasi/unit/rumah sakit asal pasien
berobat.
2. Transfer untuk non-klinis
Transfer non klinis diperlukan dengan berbagai alasan seperti kurangnya SDM atau
kurangnya tempat tidur perawatan seperti pada situasi di mana permintaan untuk tempat
tidur rawat inap penuh sehingga perlu dibuat keputusan untuk mentransfer pasien ke
Instalasi/unit lain yang masih mempunyai kapasitas tempat tidur yang kosong.

B. Standarisasi SDM
1. RSUD Tarakan Jakarta melalui Bidang Diklat mernfasilitasi pelatihan untuk transfer
pasien mulai dari merencanakan, menyediakan memfasilitasi dan membiayai pelatihan
tersebut tersebut.
2. Dokter/perawat disemua instalasi/unit pelayanan di RSUD Tarakan Jakarta harus mampu
menstabilkan dan melakukan resusitasi pada pasien yang sakit kritis pada saat transfer
berlangsung.

C. Standarisasi Transfer Pasien

Mentransfer pasien, baik intra rumah sakit maupun antar rumah sakit terutama yang
sakit kritis membutuhkan koordinasi dengan banyak pihak. Hal tersebut menyangkut
kerjasama antar rumah sakit/instalasi/unit pelayanan, ketersediaan SDM yang
berkompeten/terlatih, ketersediaan peralatan utama sampai pada rnoda transportasi seperti
brankart/kursi roda atau ambulans (untuk transfer antar rumah sakit) yang memadai dan sesuai
standar dan perundang-undangan yang berlaku.
Koordinasi ini semua bertujuan untuk menyediakan proses transfer pasien dengan
standar terbaik seperti yang ditampilkan pada tabel di bawah ini

4
 Tabel. 1
Transfer Intra Rumah Sakit

No. Pasien Petugas Pendamping Keterampilan yang Peralatan Utama

Minimal dibutuhkan
1. Derajat 0 1.Transporter atau Perawat Transporter atau Brankar
Perawat
BHD Kursi Roda

2. Derajat 1 1.Transporter Transporter : Oksigen

2. Perawat atau Dokter BHD Brankart
Tiang infuse
Perawat atau Dokter : Pulse Oksimetri
BHD
PPGD
3. Derajat 2 1.Transporter Transporter : Oksigen
2. Perawat BLS Suction
3.Dokter Tiang infuse
Dokter dan Perawat: Pulse Oksimetri
serta monitor EKG
Berkompetensi Tensi meter
penanganan pasien kritis
dengan sertifikasi:
BHD Defibrillator
PPGD Ambubag
Pelatihan Transfer
pasien dengan sakit
berat/ kritis
4. Derajat 3 1.Transporter Transporter : Oksigen
2. Perawat BLS Suction
3.Dokter Dokter dan Perawat: Tiang infuse
Minimal 6 bulan Pulse Oksimetri
pengalaman bekerja Di serta monitor EKG
ICU dan berkompetensi
penanganan pasien kritis
dengan sertifikasi :
BHD Tensi meter
PPGD Defibrillator
ALS Ambubag
Keterampilan Jacson Rees
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan
Pelatihan Transfer Scoop stretcher
pasien dengan sakit
beratIkritis
Long spine board

5
 Tabel 2
Transfer Antar Rumah Sakit
No. Pasien Petugas Pendamping Keterampilan yang Peralatan Utama
Minimal dibutuhkan
1. Derajat 0 1. Petugas Ambulance Petugas Ambulance dan Kendaraaan High
2. Perawat Perawat Depedency
Service(HDS)/Ambulance
BHD

2. Derajat 1 1. Petugas Ambulance Petugas Ambulance : Kendaraaan

HDS/Ambulance
2. Perawat BHD Oksigen
Suction
Perawat atau Dokter : Tiang infuse
BLS/PPGD Infuse Pump dengan
Baterai
Oksimetri
Ambubag
3. Derajat 2 1. Petugas Ambulance Petugas Ambulance : Kendaraaan
HDS/Ambulance
2. Perawat BHD Oksigen
3.Dokter Suction
Perawat atau Dokter : Tiang infuse
BLS Infuse Pump dengan
Baterai
PPGD Oksimetri denyut
Pelatihan transfer pasien Monitor EKG
dengan sakit berat/kritis
Tensimeter
Defibrillator
Ambubag
Obat Emergency
4. Derajat 3 1. Petugas Ambulance Petugas Ambulance : Kendaraaan
HDS/Ambulance
2. Perawat BHD Oksigen
3.Dokter Dokter dan Perawat: Suction
Minimal 6 bulan Tiang infuse
pengalaman bekerja Di
ICU dan berkompetensi
penanganan pasien kritis
dengan sertifikasi :
BHD,PPGD Infuse Pump dengan
Baterai
ALS Oksimetri denyut
Keterampilan Monitor EKG
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan
Pelatihan Transfer Tensimeter
pasien dengan sakit
beratIkritis
Defibrillator
Ambubag
Obat Emergency
Ventilator Portable
6
D. Tingkat Penanganan Pasien

~
No. r - Tingkat Perawatan Derajat Kondisi Pasien Unit Pelayanan

1. Intensive care 3 1. ICU

2. Kamar Operasi

2. High Care 1 dan 2 1. HCU

2. Ruang Perina

3. Ruang HD

3. 1. Ward Care 0 1. Semua ruang rawat inap

2. Out Patient 2. Semua pelayanan rawat

3. Emergency jalan

4. Pelayanan lain selain 1 3. Semua pelayanan IGD

dan 2 diatas 4. Semua pelayanan yang

tidak termasuk intensive

care dan high care.

E. TataCaraTransfer Pasien
1. Kategori 1
Kategori I adalah arah pemindahan pasien dari derajat kondisi yang Iebih
tinggi ke kondisi derajat yang lebih rendah 3

Intensive Care
(Derajat 3)

High Care 1-2

(Derajat 2)

Ward Care
(Derajat 1)
0
Pasien yang sudah memenuhi kritena keluar dari ruang ICU I OK dimana kondisi
pasien mulai stabil, sudah tidak rnemerlukan bantuan pernapasan, dimana pasien dapat
dirawat di ruangan seperti di High Care atau dapat langsung dirawat di Ward Care.

7
 Berikut Alur untuk transfer kategori I:
a. Dari Intensive Care ke HCU atau dari lntensive Care ke Ward Care

MULAI

PASIEN
Sudah tidak memerlukan
perawatan intensive

DPJP INTENSIVE CARE

Memutuskan pasien memenuhi
kreteria keluar intensive

PERAWAT INTENSIVE CARE

Menghubungi Admision mengenai ketersediaan TT

TT
tersedia?

TIDAK
YA

PERAWAT INTENSIVE CARE PERAWAT INTENSIVE CARE

Menghubungi HCU/Ward Care Menghubungi DPJP untuk memutuskan
mengenai kesiapan menerima pasien tindak lanjut perawatan pasien

TRANSPORTER & PERAWAT

HCU/WARD CARE
Mendatagi ICU dengan membawa
brankart, obat-obatan, & peralatan
seuai kondisi pasien

TRANSPORTER & PERAWAT

HCU/WARD CARE
Mentransfer pasien menuju
HCU/ward Care

SELESAI

8
 b. Dari HCU ke Ward Care

MULAI

PASIEN
Sudah tidak memerlukan
perawatan HCU

DPJP HCU
Memutuskan pasien memenuhi
kreteria keluar HCU

PERAWAT HCU
Menghubungi Admision mengenai ketersediaan TT

TT
tersedia?

TIDAK
YA

PERAWAT HCU PERAWAT HCU

Menghubungi Ward Care mengenai Menghubungi DPJP untuk memutuskan
kesiapan menerima pasien tindak lanjut perawatan pasien

TRANSPORTER & PERAWAT

HCU
Mendatangi ICU dengan membawa
brankart, obat-obatan, & peralatan
seuai kondisi pasien

TRANSPORTER & PERAWAT

WARD CARE
Mentransfer pasien menuju ward Care

SELESAI

9
c. Dari Kamar Operasi ke HCU

MULAI

PASIEN
Sudah layak keluar ruang
pemulihan (recovery Room)

PERAWAT RR
1. Menghubungi HCU untuk persiapan
menerima pasien
2. Mempersiapkan pasien, obat
obatan&peralatan sesuai kondisi dan
kebutuhan pasien)

TRANSPORTER &PERAWAT HCU

Mendatangi Kamar Operaiensi dengan
membawa Brankart, obat obatan&peralatan
sesuai kondisi pas

TRANSPORTER &PERAWAT HCU

Mentransfer pasien menuju HCU

SELESAI

10
d. Dari Kamar Operasi ke Ward Care

MULAI

PASIEN
layak keluar ruang pemulihan
(recovery Room)

PERAWAT RR
1. Menghubungi Ward Care untuk kesiapan
menerima pasien
2. Mempersiapkan pasien, obat obatan &
peralatan sesuai kondisi dan kebutuhan
pasien

TRANSPORTER &PERAWAT HCU

Mendatangi Kamar Operasi dengan membawa
Brankart, obat obatan & peralatan sesuai
kondisi pasien

TRANSPORTER &PERAWAT WARD CARE

Mentransfer pasien menuju Ward Care

SELESAI

11
2. Kategori 2
Katcgori 2 adalah arah pernindahan pasien dari derajat kondisi yang rendah ke
perawatan yang lebih tinggi diperlukan karena rnengingat kondisi pasien dengan Airway,
Breathing, Circulation (ABC) yang tidak stabil sangat membutuhkan observasi ketat dan
intervensi yang mendalamn, misalnya dari Ward Care ke High Care atau dari High Care
ke Intensive Care atau bisa dari Ward Care langsung ke Intensive Care.

Pasien yang rnasuk ke Intensive Care, juga bisa berasal dari kamar operasi,
rnengingat kondisi pasien yang tidak stabil, maka transporter dan petugas pendarnping
berasal dari Intensive Care. Terkadang pada kondisi tertentu, pasien yang sedang dirawat
di Intensive Care memerlukan pemeri.ksaan penunjang seperti CT Scan, MRI atau
pemeriksaan penunjang lainnya.Pada kondisi tersebut maka transporter dan petugas
pendamping berasal dari Intensive Care.

Intensive Care
(Derajat 3)

High Care 1-2

(Derajat 2)

Ward Care
(Derajat 1)

12
 Berikut Alur untuk transfer kategori '2:
a.Dari Ward Care Ke HCU a tau dari Ward Care ke Intensive Care

MULAI

DOKTER JAGA WARD CARE

Menghubungi Dokter jaga Intensive Care/HCU

TIDAK
DOKTER JAGA INTENSIVE CARE/HCU
Datang ke Ward Care untuk memeriksa kondisis pasien

Indikasi masuk
Intensive
Care/HCU

YA

PERAWAT WARD CARE

1. Menelepon Unit Intensive care/HCUuntuk persiapan perawatan,
mempersiapkan transfer, peralatan &obat obatan sesuai kondisi pasien
2. Menelepon admision mengenai ketersediaan TT

TT tersedia?

YA TIDAK

PERAWAT INTENSIVE CARE/HCU PERAWAT INTENSIVE CARE/HCU

Mendatangi Ward Care dan Menilai Menghubungi DPJP untuk memutuskan
tindak lanjut perawatan pasien

TRANSPORTER,& PERAWAT & DOKTER

WARD CARE &INTENSIVE CARE/ HCU
Bersama sama menstransfer pasien menuju
ruang perawatan intensive care/HCU

SELESAI

13
 b. Dari ICU k e Intensive Care :

MULAI

DOKTER JAGA HCU

Menghubungi Dokter jaga Intensive Care

DOKTER JAGA INTENSIVE CARE

Datang ke HCU untuk memeriksa kondisis pasien

Indikasi masuk
Intensive

YA TIDAK

PERAWAT INTENSIVE HCU PERAWAT INTENSIVE CARE/HCU

1. Telpon Admision untuk ktersediaan TT Menghubungi DPJP untuk memutuskan
2. Telpon Unit Intensive care untuk tindak lanjut perawatan pasien dirujuk
persiapan Perawatan atau tetap dirawat di RSUD Tarakan

TRANSPORTER,& PERAWAT HIGH CARE

Mempersiapkan Brankar, peralatan&obat
obatan sesuai kondisi pasien

TRANSPORTER,& PERAWAT & DOKTER

HIGH CARE &INTENSIVE CARE
Menstransfer pasien menuju ruang perawatan
intensive care

SELESAI

14
c. Dari Kamar Operasi Ke ICU

MULAI

PASIEN
layak keluar ruang pemulihan
(recovery Room)

PERAWAT RR
Menghubungi ICU untuk kesiapan menerima
pasien
Mempersiapkan pasien, obat obatan & peralatan
sesuai kondisi dan kebutuhan pasien)

TRANSPORTER & PERAWAT ICU

Mendatangi Kamar Operasi dengan membawa
peralatan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien

TRANSPORTER & PERAWAT ICU

Mentransfer pasien menuju ICU

SELESAI

15
 Mengingat kondisi pasien yang tidak stabil, maka prosedur transfer perlu.
dilakukan oleh petugas yang berkornpcten dibidangnya, jadi apabila pasien diputuskan
untuk di rawat di Intensive Care, maka yang rnenjernput pasien dari ruang perawatan
semula (HCU atau Ward Care) adalah petugas dari ruang Intensive Care, begitu pula bil.a
pasien dari Ward Care dan diputuskan akan dirawat di High Care, maka yang menjemput
pasien adalah transporter dan petugas pendamping yang berasal dari High Care.

3. Kategori 3
Kategori 3 adalah arah pemindahan pasien dengan kondisi derajat yang
sama.

INTENSIVE CARE INTENSIVE CARE

(Derajat 3) (Derajat 3)

HIGH CARE HIGH CARE

(Derajat 2) (Derajat 2)

WARD CARE WARD CARE

(Derajat 1) (Derajat 1)

Petugas pendamping pasien pada proscdur transfer dengan kondisi derajat yang
sama dapat dilakukan transfer oleh petugas yang berasal dari ruang asal pasien dirawat.
Mengingat perpindahan pasien terjadi antara unit yang sederajat, maka diperlukan adalah
komunikasi 2 arah antara unit pengirirn dan unit penerima.

16
Berikut Alur untuk transfer kategori 3 :

MULAI

PASIEN
Diputuskan untuk ditransfer ke
Ruang rawat lain

DPJP TEMPAT PASIEN DIRAWAT

Menilai derajat kesehatan pasien
sebelum dilakukan transfer

PERAWAT TEMPAT PASIEN DIRAWAT

Menghubungi admisi mengenai ketersediaan TT

TIDAK
TT/Sarana
Lain tersedia?

YA

PERAWAT
Melakukan komunikasi dengan petugas di ruang
perawatan tujuan mengenai kesepakatan prosedur
transfer

TIDAK

Terjadi
kesepakatan?

YA

TRANSPORTER/PETUGAS PENDAMPING
Mentransfer pasien menuju ruang perawatan yang dituju

SELESAI

17
F. Erika dan Keputusan Trasfer Pasien
Berbagai pertimbangan perlu diambil sebelum transfer dilakukan, yaitu:
1. Apabila keputusan transfer telah diambil, lakukan komunikasi dengan lnstalasi/unit/ruangan
penerima Bila transfer antar rumah sakit maka perlu terlebih dahulu kontak dengan rumah
sakit penerima.
2. Berikan informasi yang sejelas jelasnya kepada pasien dan keluarga mengenai alasan
dilakukannya transfer
3. Transfer antar rumah sakit perlu mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga yang
bertanggungjawab
4. Tidak menganggap remeh resiko yang akan dialarni pasien selama proses transfer
berlangsung. Pastikan tim transfer telah siap dan semua peralatan medis dan obat obatan
tersedia lengkap dan tidak kadaJuarsa
5. Keputusan mentransfer pasien barus di dokumentasikan dalam rekam medis pasien berikut
kriteria kondisi umum pasien.

G. Moda Transportasi Antar Rumah Sakit

Ambulans adalah kendaraan transportasi gawat darurat medis khusus orang sakit atau
cedera, dari satu tempat ke ternpat lain guna perawatan rnedis Istilah Ambulans digunakan
menerangkan kendaraan yang digunakan untuk memhawa peralatan medis kepada pasien di
luar rumah sakit atau rnemindahkan pasien ke rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut.
Ambulans harus di service secara berkala dan begitu pula dengan. Semua peralatan minimal
yang diperlukan dalam proses transfer pasien harus terpelihara dengan baik dan dikalibrasi
secara berkala.

H. Penanganan Selama Transfer Berlangsung

1. Posisi pasien harus stabil selama di dalam perjalanan
2. Semua peralatan harus aman disimpan di posisi bawah dari ternpat tidur pasien pasien.
3. Pasien harus dipantau terus-menerus sepanjang transfer dan dicatat pada formulir transfer.
4. Monitor, ventilator, pompa infus dan tabung oksigen harus terlihat dan mudah dijangkau.
5. Jika dalam perjalanan pasien memerlukan intervensi, jika diperlukan maka kendaraan harus
berbenti di tempat yang aman

18
I. Serah Terima Pasien di Tempat Tujuan
Setibanya di rumah sakit/instalasi/unit tujuan harus ada serah terirna resrni antara tim
transfer dengan dokter/ perawat jaga yang berada di rumah sakit I instalasi I unit penerima
yang selanjutnya akan bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. Satu salinan formulir
transfer pasien yang berisi catatan medis pasien seperti tanda vital basil lab, hasil x-ray I scan,
serta kondisi pasien selama transfer berlangsung (jika terjadi insiden dimana pasien tiba tiba
mengalami kondisi kritis selama transfer berlangsung) diserahkan kepada rumah sakit/
instalasi/ unit penerima, dan satu salinan akan disimpan oleh rumah sakit/ instalasi/ unit perujuk
dan dimasukkan ke dalam rekarn medis.
J. Hal lain yang belum diatur dalam panduan ini dilaksanakan sesuai dengan SPO yang
berlaku

19
 BAB TV
DOKUMENT ASI

A. Dokumentasi Transfer Didalarn Rumah Sakit

l. Formulir Catatan Pemindahan Pasien J\ntar Ruangan (Form. :35/,IRM-01) dibuat
rangkap I dan didokumentasikan dalam rekam mcdik.
2. Formulir Catatan Pcmindahan Bayi Antar Ruangan (Form: 154/TRM-01) dibuat
rangkap 1 dan didokumentasikan dalam rekam medik.

B. Dokumentasi Transfer Antar Rumah Sakit

1. Formu]ir Rujukan Pcnderita (Form. 32A/IRM-OO) dibuat scbagai surat pengantar
rujukan ke rumah sakit yang dituju, dibuat rangkap 2, lembar pertama diberikan
kepada rumah sakit yang dituju, lembar kedua sebagai arsip di rekam mcdis pasien.
2. Formulir Catatan Pcmindahan Pasien Antar Ruman Sakit (Form. 32/IRM-0l) dibuat
rangkap 2 (Carbonized Form), satu untuk RS Rujukan dan satu didokurnentasikan
dalam rekam medik.

.,

20
20
 DAFTAR PUST AKA

1. Undang - undang Rl No 44 tahun 2009 tentang .Rumah Sakit.

2. Kementerian Kesehatan RI. Standard Akreditasi Rumah Sak it. Tahun 2011.
3. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). AAGB! safety guideline:
interhospital transfer. London.
4. North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospital
transfers: user guide. London: NHS.
5. Welsh Assembly Government (2009). Designed fiJr Life: Welsh guidelines for the
trans.fer of critically ill adult; 2009.
6. Warren J, From RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004). Guidelines for the inter-and
irurahospital transport of critically ill patient. American College of critical Care
Medicine. Crit Care Med. 2004; 1:256-62.

. ,.

21
21