INSTRUMEN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama pewawancara : Tgl wawancara:

Identitas pasien :
Nama: L/P Usia: NIK:
Sekolah (sebutkan nama sekolah dan kelas):
Tempat mengaji:
No Telp :
Sumber data : (Foto KK)
Hubungan epidemiologi dengan kasus aktif / kasus meninggal:
NO PERTANYAAN YA/TIDAK SEBUTKAN TANGGAL
1 Apa keluhan yang mucul pertama kali?
2 Demam
3 Nyeri tenggorokan
4 Leher bengkak
5 Batuk / Pilek atau keduanya
6 Lemas / pegal linu / nyeri kepala atau ketiganya
7 Mengorok (stridor)
8 Nyeri perut / mual / muntah / diare / konstipasi
9 Perdarahan  sebutkan perdarahan apa
10 Nyeri telinga
11 Mata merah
12 Bintik merah / rash

Pemeriksaan area rongga mulut dan tenggorokan (wajib pada semua pasien):
1. Trismus (sulit membuka mulut) :
2. Tonsil :
3. Faring :
4. Uvula :
5. Pseudomembran (bila ada sebutkan lokasi dan luasnya, beserta fotonya:
Pengambilan sampel :

Status Imunisasi : Kontak Erat: (sebytkan nama dan hubungan dengan pasien)
DPT1 (2bln) : 1.
DPT2 (3bln) : 2.
DPT3 (4bln) : 3
DPT4 (18bln) : 4.
DT (kelas 1) : 5.
Td (kelas 2,5) : 6.
sebutkan kapan dois imunisai 7.
terakhir: 8
9.
10.
Pemberian Profilaksis(sebutkan tanggal, jenis obat, dosis dan jumlah yg diberikan):