LAMPIRAN V

Tarikh : .

Pihak Yang Berkenaan

Tuan,

KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Adalah saya ibubapa / penjaga kepada

No Kad Pengenalan.. dengan ini
membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan* saya mewakili Negeri Pahang Darul Makmur bagi menyertai
program seperti berikut:

Program : Karnival Dakwah Sekolahsekolah Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM)

Peringkat Kebangsaan 2017M / 1438H
Tarikh : 28 31 Julai 2017 ( Jumaat Isnin )
Tempat : SMKA Sultan Azlan Shah, Seri Iskandar, Perak Darul Ridzuan

2. Saya faham bahawa pihak jabatan / PPD telah memberi segala penerangan dan penjelasan serta akan mengambil
segala langkah-langkah keselamatan dan pengawasan di sepanjang program tersebut dilaksanakan.

3. Saya faham dan tahu bahawa pihak jabatan atau Pejabat Pendidikan Daerah atau penganjur atau wakilnya akan
dan telah mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak tuan
ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan
sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa bentuk pertolongan cemas
atau rawatan ke atas anak / jagaan* saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

..
(Tandatangan ibubapa / penjaga)

Nama : .

No K/P : .

No Tel : ..

* potong mana yang tidak berkenaan