Anda di halaman 1dari 2

http://usm.stan.ac.

id/printercontroller/printweb

Sekolah Tinggi Akuntansi Negara Jalan Bintaro Utama Raya Sektor V


Tangerang Selatan Banten 15223
Pania Ujian Saringan Masuk Telp: 021-7361654-58
Program Diploma I Keuangan Fax: 021-7361653
Website: www.stan.ac.id
Tahun Akademik 2011/2012

BUKTI PENDAFTARAN
Nomor: 000082198565
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Frebu Trilangga Aquari


Nama Sesuai Ijazah : Frebu Trilangga Aquari
Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 05-Feb-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Email yang digunakan : frebutrilangga@gmail.com
Nomor Telepon : 081336165110
Nama Sekolah : SMK N 1 Glagah
Tanggal Ijazah : 26-Apr-2010
Nilai rata-rata : 8.05
Prioritas Pilihan 1 : D I - Pajak
Prioritas Pilihan 2 : D I - Kepabeanan dan Cukai
mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Saringan Masuk Sekolah Tinggi Akuntansi Negara Tahun Akademik
2011/2012.
Bersama ini saya lampirkan syarat :
a. hasil cetak formulir pendaftaran online yang telah diisi secara lengkap dan ditempel pasfoto
berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm;
b. satu lembar fotokopi ijazah atau ijazah sementara/SKL/SKHU (bagi lulusan tahun 2011 yang pada
saat pendaftaran belum memperoleh ijazah) yang telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah/pejabat
yang berwenang;
c. satu lembar fotokopi rapor tahun terakhir (Kelas XII Semester Ganjil dan Semester Genap) yang
telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah/pejabat yang berwenang.

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar, dan jika di kemudian
hari ternyata terdapat informasi yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi pembatalan keikutsertaan
saya dalam ujian saringan masuk STAN dan sanksi-sanksi lainnya yang berlaku.

Pendaftar

Foto
berwarna
ukuran 4
x6

Frebu Trilangga Aquari

000082198565

1 of 2 15/07/2011 19:04
http://usm.stan.ac.id/printercontroller/printweb

gunting disini untuk ditempel di amplop depan

Kepada:
Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Prodip I Keuangan STAN TA 2011/2012
PO BOX STAN JKS 12000

000082198565

gunting disini untuk ditempel di amplop belakang

Pengirim:
Frebu Trilangga Aquari
Jalan Ikan Gurami 49 Karangrejo Banyuwangi
68411
081336165110

2 of 2 15/07/2011 19:04

Anda mungkin juga menyukai