ASKEP TENTANG PENYAKIT CHF

DISUSUN Oleh:
Naman: Chindy F Heumasse
Kls : III.a
Nim: C1714201009

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS

MAKASSAR PPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medik

1. Pengertian CHF
Gagal jantung (congestive heart failure, CHF) adalah suatu
kondisi ketidakcukupan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic tubuh, baik pada saat istirahat ataupun
aktivitas. CHF merupakan suatu sindrom klinis sebagai respons
terhadap kegagalan ventrikel, yang ditandai oleh kongesti
pilmonar dana tau kongesti vena sistemik. CHF mencakup
tanda dan gejala yang agak bervariasi, bergantung kepada
lokasi yang terkena, di bagian kanan, bagian kiri atau pada
kedua bagian jantung (Mary, 2016)
Gagal jantung sering disebut dekompensasi kordis,
insugestif jantung, atau inkompeten jantung. Kegagalan jantung
dibagi atas kegagalan jantung akut yang timbulnya sangat
cepat, sebagai akibat dari serangan infrak miokard, ditandai
dengan sinkope, syok henti jantung, dan kematian tiba-tiba dan
kegagalan jantung kronis, berkembang secara perlahan dan
disertai dengan tanda-tanda yang ringan karena jantung dapat
mengadakan kompensasi. (Dinda, 2017)
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi Fisiologi jantung Menurut Gama (2019) adalah:
a. Anatomi Jantung
Berdasarkan gambar diatas, terdapat beberapa bagian
jantung (secara anatomis) diantaranya yaitu:
1) Aorta merupakan pembulu darah yang paling besar yang
keluar dari ventrikel sinistra.
2) Atrium kanan berfungsi untuk menampung darah miskin
oksigen dari tubuh melalui vena kava superior dan inferior
3) Atrium kiri berfungsi utuk menerima darah kaya oksigen
dari paru melalui keempat vena pulmoner. Darah kemudia
mengalir ke ventrikel kiri
4) Ventrikel kanan berupa pompa otot, menampung darah
dari atrium kanan dan memompanya ke paru melalui arteri
pulmoner
5) Ventrikel kiri merupakan bilik paling besar dan paling
berotot, menerima darah kaya oksigen dari paru melalui
atrium kiri dan memompanya ke dalam system sirkulasi
melalui aorta.
6) Arteri pilmonalis merupakan pembuluh darah yang keluar
dari dekstra menuju ke paru-paru, arteri pulmonalis
membawa darah dari ventrikel dekstra ke paru-paru
(pulmo)
7) Katup trikuspidalis, terdapat diantara atrium dekstra
dengan ventrikel dekstra yang terdiri dari 3 katup
 8) Katup bikuspidalis, terdapat diantara atrium sinistra
dengan ventrikel sinistra yang terdiri dari 2 katup
9) Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan
darah ke atrium dekstra
b. Fisiologi jantung
1) Siklus jantung
Siklus jantung terdiri dari urutan peristiwa yang
berhubungan dengan gelombang rangsangan, listrik yang
terbesar dan nodus mulalui saraf penghantar dan menuju
miokardium dan merangsang otot. Dasar mekanik
hubungan adalah sistolik dan diastolic
2) System konduksi
System konduksi otot jantung merupakan rangsangan
yang ritmik dan sinkron. System ini mempunyai jalur
konduksi yang khusus di dalam miokardium. Jaringan
konduksi ini memiliki sifat sebagai berikut:
1. Otomatis : kemampuan mendapat implus secara
spontan
2. Riminasi : Pembangkitan impuls untuk teratur
3. Kondiktifitas : kemampuan untuk mengalirkan
impuls
4. Daya rangsang: kemampuan untuk menanggapi
impuls
Implus jantung terdiri Dari nodus sinoatrial (SA)
sebagai pemacu alami jantung SA ada dinding
posterius melalui jalur bekas lalu ke antrioventrikel
(AV) diatas sputum interventrikel kemudia setelah di
AV menuju bekas yang ada di sebelah kanan septum
interventrikuler setelah ini berakhir di jaringan yang
kompleks yaitu system purkinge, yang
 menghantarkan ke seluruh permukaan dalam ke
dalam ventrikel
3) Curah jantung
Curah jantung tergantung dari hubungan yang terdapat
anatara dua buah ventrikel yaitu frekuensi jantung dan
curah jantung adalah volume darah yang dipompa oleh
tutup ventrikel tiap menit. Frekuensi jantung sebagian
besar berada dibaah pengaturan denyut intrinsic antara
sraf otonom serabut parasimpatik kecepatan dan
frekuensi denyut jantung atau kontraksi implus.
3. Etiologi
Penyebab dari Gagal Jantung Kongestif menurut Michie (2012)
adalah sebagai berikut :
1. Kelainan otot jantung,
2. Aterosklerosis coroner,
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal,
4. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative,
5. Penyakit jantung lain,
6. Faktor sistemik,
4. Tanda dan gejala
Menurut prihantono (2013) Gejala yang muncul sesuai dengan
gejala gagal jantung kiri diikuti gagal jantung kanan dan
terjadinya di dada karena peningkatan kebutuhan oksigen. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tanda – tanda gejala gagal jantung
kongestif biasanya terdapat bunyi derap dan bising akibat
regurgitasi mitral. Prihantono
a. Gagal Jantung Kiri
1. Gelisah dan cemas
2. Kongesti vaskuler pulmonal
3. Edema
4. Penurunan curah jantung
 5. Gallop atrial
6. Gallop ventrikel
7. Crackles paru
8. Disritmia
9. Bunyi nafas mengi
10. Pulsus alternans
11. Pernafasan cheyne-stokes
12. Bukti-bukti radiologi tentang kongesti pulmonal
13. . Dyspneu
14. Batuk
15. Mudah lelah
b. Gagal Jantung Kanan
1. Peningkatan JVP
2. Edema
3. Curah jantung rendah
4. Disritmia
5. Hiperresonan pada perkusi
6. Pitting edema
7. Hepatomegali
8. Anoreksia
9. Nokturia
10. Kelemahan
5. Klasifikasi gagal jantung atau CHF
Klasifikasi gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA) dalam Mary (2016) Terbagi dalam 4 kelas yaitu:
1. Kelas I: Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
2. Kelas II: Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
3. Kelas III: Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
4. Kelas IV:Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang mary
6. Pemeriksaan Diagnostik
 Menurut Dinda (2017) pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu:
1. Elektro kardiogram (EKG) Hipertrofi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi, fibrilasi
atrial
2. Scan jantung Tindakan penyuntikan fraksi dan
memperkirakan pergerakan dinding.
3. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan
kontraktilitas ventricular.
4. Kateterisasi jantung Tekanan abnormal merupakan indikasi
dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan
gagal jantung kiri dan stenosis katub atau insufisiensi.
5. Rongent Dada Dapat menunjukan pembesaran jantung,
bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau
perubahan dalam pembuluh darah abnormal
6. Elektrolit Mungkin berubah karena perpindahan
cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik
7. Oksimetri Nadi Saturasi oksigen mungkin rendah terutama
jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.
8. Analisa Gas Darah (AGD) Gagal ventrikel kiri ditandai
dengan alkalosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2 (akhir)
9. Pemeriksaan Tiroid Peningkatan aktivitas tiroid
menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus
gagal jantung SDkongestif
7. Komplikasi
Menurut Smeltzer (2002), komplikasi dari CHF adalah :
1. Edema pulmoner akut
 2. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik,
katabolisme dan masukan diit berlebih.
3. Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat
produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
4. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi
sistem renin-angiotensin-aldosteron.
5. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang
usia sel darah merah
8. Penatalaksaan
Penatalaksanaan Menurut (Prihantono, 2013)prinsip
penatalaksanaan CHF adalah:
1. Tirah baring Tirah baring mengurangi kerja jantung,
meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan
tekanan darah.
2. Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot
jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan
untuk mencegah, mengatur dan mengurangi edema
3. Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand
miokard dan membantu memenuhi oksigen tubuh
4. Terapi Diuretik Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan
menigkatkan pelepasan air dan garam natrium sehingga
menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan
tekanan darah.
5. Digitalis Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan
meningkatkan kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi
jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan lebih
besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi, eksresi dan volume
intravaskuler menurun.
6. Inotropik Positif Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi
jantung (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut
jantung (efek kronotropik positif)
7. Sedatif Pemberian sedative bertujuan mengistirahatkan dan
memberi relaksasi pada klien.
8. Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat Pembatasan
aktivitas fisik dan istirahat yang ketat merupakan tindakan
penanganan gagal jantung.
 DAFTAR PUSTAKA
Dinda, R. (2017). Buku saku dokumentasi keperawatan. buku kedokteran
EGC.
Gama, B. (2019). Buku Anatomi Fisiologi. EGC Kedokteran.
Mary, B. (2016). Klien Dengan Gangguan Kardiovaskuler: Sari Asuhan
Keperawatan. buku kedokteran EGC.
Michie. (2012). ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.J DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG INTENSIVE
CARDIO VASCULAR CARE UNIT (ICVCU) RUMAH SAKIT Dr.
MOEWARDI SURAKARTA. 39–37 ,)3(66 ,‫עלון הנוטע‬.
Prihantono, W. E. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Ny. G Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskular : Congestive Heart Failure (Gagal
Jantung Kongestive) Di Bangsal Anggrek - Bougenvile Rsud
Pandanarang Boyolali.
Roni. (2018). Format tindakan pemberian O2.
 SKENARIO CHF
Seorang laki-laki, Tn N berusia 45 tahun masuk di Rumah Sakit Stella Maris
pada tanggal 08 november 2020 di rawat di ruangan mawar, kamar no 508,
dengan mengeluhkan sesak nafas. Hsil Pengkajian pada pasien masih Sesak
nafas disertai batuk belendir, sesak bersifat hilang timbul yang dirasakan
terutama ketika ia melakukan aktifitas ringan seperti berjalan, kesadaran
E4M6V5 (komposmentis). Ia juga mengeluhkan sesak pada malam hari sehingga
sering terbangun dan tidur menggunakan 1-2 bantal. Sesak nafas terkadang
disertai dengan nyeri dada dan takikardi . Nyeri dirasakan pada dada bagian kiri
yang menembus hingga ke punggung dan terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6, pasien tampak lemas dan wajah pasien meringis, semua kebuthan
aktivitas klien di bantu oleh keluarga JVP 5+3 cmH2O, terdapat piting edema.
Observasi TTV TD: 110/90 mmHg, N: 110x/mnt, S: 36 C, P: 28x/mnt.Pasien juga
mengatakan mengalami penurunan berat badan, pasien mengatakan Tidak ada
riwayat asma ataupun penyakit lain pada pasien maupun keluarga.. Pemeriksaan
paru ditemukan ronki basah halus pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan
jantung dari inspeksi tampak iktus kordis terlihat di ICS VI garis aksila anterior
sinistra. Iktus kordis teraba di ICS VI garis aksila anterior sinistra. Abdomen
terlihat datar, teraba hepar 4 cm di bawah arcus costae dan 3 cm di bawah
procesus xiphoideus konsistensi lunak, tepi tumpul, tidak berbonjol, nyeri tekan
(-), hasil pemeriksaan foto thorax Didapatkan kesan kardiomegali dengan CTR
66%. Pasien juga memiliki riwayat Hipertensi 6 tahun lalu dan kebiasaan
merokok sejak masi SMP sampai sekarang .
FORMAT PENGKAJIAN
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Chindy F Heumasse NIM: C1714201009

Unit : Ruangan Mawar Autoanamnese: …………………

Kamar : 508 Alloanamnese : …………………
Tanggal masuk RS : 08 Nvember 2020
Tanggal pengkajian : 09 November 2020
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. N
Umur : 54 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah Kawin
Jumlah anak : ……………………………………………………
Agama/ suku : Kristen prostestan
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat rumah : Jln. Rajawali no. 2
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ………………………………………………. …..
Umur : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
 Saat masuk : Sesak Napas
Saat pengkajian : CHF
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Pasien tampak sakit Sedang, karena pada saar m0asuk RS
pasien mengeluhkan sesak nafas. Hsil Pengkajian pada pasien masih
Sesak nafas disertai batuk belendir, sesak bersifat hilang timbul yang
dirasakan terutama ketika ia melakukan aktifitas ringan seperti berjalan.
Ia juga mengeluhkan sesak pada malam hari sehingga sering terbangun
dan tidur menggunakan 1-2 bantal.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): komposmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon esame :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : kesadaran penuh komposmentis
2. Tekanan darah : 110/90mmHg
MAP :………………………..mmHg
Kesimpulan : ………………………………………………………….
3. Suhu : 360C di Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 28 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul
Dispnea
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 110 x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………….cm
2. Tinggi badan : …………….cm
3. Berat badan : …………….kg
 4. IMT (Indeks Massa Tubuh : …………...
Kesimpulan : …………………………………………………….
D. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok
dari semenjak SMP sampai sekarang

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak napas, saat dilakukan pengkajian pada
pasien masi sesak di sertai batuk berlendir, sesak bersifat hilang
timbul
b) Riwayat keluhan utama :
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Riwayat kesehatan keluarga :
Pemeriksaan fisik :
c) Kebersihan rambut : tampak rambut pasien bersi, berwarna
hitam
d) Kulit kepala : tampak kulit kepala pasien bersi, tidak ada
ketombe
e) Kebersihan kulit : tampak kulit tidak terdapat luka dan bersi
f) Higiene rongga mulut : tampak bersi
g) Kebersihan genetalia : tidak di kaji
h) Kebersihan anus : tidak di kaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan makan denga teratur, 3x
sehari dan minum 8 gelas sehari
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan napsu makannya menurun
saat masuk rumah sakit dan berat badannya juga menurun
 Observasi : tampak pasien makan makanan yang di sediakan rumah
sakit, dan terdapat sisa
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambu :tampak rambu berwarna hitam dan bersi
b) Hidrasi kulit : kulit tampak terlihat kering
c) Palpebra/conjungtiva : tampak palpebra dan conjungtiva norma
d) Sclera : tampak berwarna putih
e) Hidung : tampak bersi
f) Rongga mulut : tampak bersi
Gusi : gusi tampak berwarna mudah
g) Gigi : . gigi tampak rapih dan tidak ada yang
palsu
gigi palsu : tidak ada gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : pasien tampak mengunyah
i) Lidah : tampak lidah sedikt kotor
j) Pharing :
k) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
l) Kelenjar parotis : normal
m) Abdomen :
 Inspeksi : Terlihat Datar
 Auskultasi :
 Palpasi : teraba hepar 4cm di bawah arcus costae dan 3
cm di bawah procesus xiphoideus konsistensi lunak, tepi
tumpul, tidak berbonjol
 Perkusi : ………………………………………

n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang :
o) Lesi : ……………………………………
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB
lancer sehari 1x dengan konsistensi feses padat
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancer
sehari 1x dengan konsistensi feses padat
3. Observasi :........................
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : …………….x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : ………………………………………………………...
e) Anus :
 Peradangan : …………………………………………………
 Hemoroid : …………………………………………………
 Fistula : ………………………………………………
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien tidak
dapat beraktivitas seperti biasnya pasien tampak terbaring lemah dan
tampak pasien meringis
3. Observasi : tampak pasien berbaring lemah dan tampak pasien
meringis 0 : mandiri
a) Aktivitas harian : 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Makan :0 3 : bantuan alat dan
 Mandi :2 orang
4 : bantuan penuh
 Pakaian :0
 Kerapihan :0
 Buang air besar :0
 Buang air kecil :0
 Mobilisasi di tempat tidur : 0
b) Postur tubuh :…………………………………………
c) Gaya jalan : …………………………………………………
d) Anggota gerak yang cacat : ……………………………….....
 e) Fiksasi: : ………………………………………………
f) Tracheostomi : ………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah: 110/90mmHg
Berbaring : ………………..mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 28 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ………………………………
Basah : ………………………………
d) JVP : 5+3cmH2O
Kesimpulan : ……………………………...
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : …………………
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : ………………………………………
Retraksi esame stal : …………………………….
Sianosis : ………………………………………
Stridor : ……………………………………
 Palpasi :
Vocal premitus: …………………………………...
Krepitasi : ……………………………………
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ……………………………
 Auskultasi :
Suara napas : ……………………………………..
Suara ucapan : ……………………………………..
Suara tambahan : ………………………………
g) Jantung
 Inspeksi :
 Ictus cordis : kordis terlihat di ICS VI garis aksila anterior
sinistra.
 Palpasi :
Ictus cordis : iktus kordis teraba di ICS VI garis aksila
anterior sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ……………………………………
Batas bawah jantung : ……………………………
Batas kanan jantung : ………………………………………
Batas kiri jantung : …………

 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ………………………………………
Bunyi jantung II P : ……………………………
Bunyi jantung I T : ……………………………………
Bunyi jantung I M : ……………………………………
Bunyi jantung III irama gallop : ……………………….
Murmur : ………………………………………………
Bruit : Aorta : ………………………………………
A.Renalis : ………………………………………
A. Femoralis : ………………………………………
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : …………………………………………
Kaku sendi : …………………………………
Nyeri sendi : ……………………………
Fraktur : …………………………
Parese : ……………………
Paralisis : Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5
5 5
Kaki
Keterangan :
 Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan
tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan
akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : ………………………………………………..
 Refleks patologi : ……………………………………………..
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : ………………………………………………
 Varises tungkai : ……………………………………………
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis
Skoliosis
 Palpasi : ………………………………………………………
Kaku kuduk : ………………
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur
pasien teratur
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan semenjak sakit pasien
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :........................................................................
2. Keadaan sejak sakit :.............................
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea :
  Pupil :tampak pupil isokor
 Lensa mata :
 Tekanan intra okuler (TIO) : …………………………………....
b) Pendengaran
 Pina : baik
 Kanalis : baik
 Membran timpani :baik
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit : sebelum saki pasien sangat percaya diri
untuk melalukan sesuatu
2. Keadaan sejak sakit : saat sakit pasien merasa cemas dan rasa tidak
mampu untuk melakukan aktivitas
3. Observasi :
a) Kontak mata : ……………………………………………
b) Rentang perhatian :…………………………………………………
c) Suara dan cara bicara …………………………………………..
d) Postur tubuh : …………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ………………………………..
b) Bentuk/postur tubuh :………………………………………...
c) Kulit : ……………………………………...
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
masih berinteraksi baik dengan keluarga dengan tetangga
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sejak sakit hubungan
dengan kelurga dengan esame terjalanin dengan baik karna
keluarga dan orang terdekat biasa dating mengenjungi dirinya
3. Observasi : tampak terlihat keluarga dan kerabat dekat pasien berada
di kamar pasien

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
2. Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
 3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah marah dan
jika ada masalah pasien selalu menceritakan kepada keluarga
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sejak sakit pasien merasa
stress dan kepikiran dengan penyakitnya
3. Observasi : tampak pasien cemas
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
sering pergi beribadah ke gereja setiap minggu
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak
melakukan ibadah dengan baik pasien hanya berdoa setiap malam
3. Observasi : tampak pasien setiap malam melakukan doa
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I :
B. N II :
C. N III, IV, VI :
D. N V :
Sensorik :.
Motorik : ..
E. N VII :
Sensorik :.
Motorik : …
F. N VIII :
Vestibularis :
Akustikus : …..…
G. N IX :
H. N X :
I. N XI :
J. N XII :
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didapatkan kesan kardiomegali dengan CTR 66%.
VII. TERAPI
 Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
( )
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds: Perubahan Penurunan
- Pasien mengatakan Kontraktilitas Curah
sesak napas dan batuk Jantung
belendir
- Pasien mengatakan sulit
melakukan aktivitas
yang ringan
- Pasien mengeluhkan
sesak pada malam hari
sehingga sering
terbangun dan tidur
menggunakan 1-2 bantal
Do:
- K/u : Lemah
- TTV:
TD: 110/90
S: 36 C
N: 110 x/mnt
P: 28 x/mnt
2. kardiomegali dengan
CTR 66% Intoleransi
Ds: Ketidakseimbangan Aktivitas
- pasien mengatakan antara suplai dan
sesak napas jika pasien kebutuhan 02
melakukan aktivitas
ringan
- pasien mengatakan
 aktivitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga
Do:
- K/u: Lemah,
komposmentis
TTV:
TD:110/90 mmHg
N: 110 x/mnt
3. P: 28 x/mnt
S: 36 c Nyeri akut
- Pasien tampak lemas Agen cedera biologis
dan sesak

Ds:
- Pasien mengatakan sesak
dan nyeri pada dada
dengan skala nyeri 6
P: Pasien mengatakan
nyeri di dada
Q: Nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk
R: Nyeri di rasakan pada
dada bagian kiri dan
menembus hingga ke
punggung
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul
Do:
- Pasien tampak meringis,
lemah
TD: 110/90mmHg, N:
 110x/mnt, P: 28x/mnt, S:
36

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. N/45
Ruang/ Kamar: Mawar/508
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan Kontraktilitas
2.
Intoleransi Aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan 02
3.
Nyeri akut b/d Agen cedera biologis
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/ umur : Tn. N/45
Ruang/ kamar : Mawar/508
Diagnosa Rencana tindakan (NIC)
Tangga Hasil Yang
Keperawatan Meliputi: Tindakan keperawatan, tindakan observatif, penyuluhan,
l Diharapkan (NOC)
(NANDA) kolaborasi dokter
Penurunan Curah Setelaha dilakukan  Evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, factor pemicu
Jantung b/d tindakan keperawatan dan yang mengurangi)
Perubahan 3x24 jam diharapkan  Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika
Kontraktilitas keefektifan pompa merasakan ketidaknyamanan di bagian dada
jantungan yaitu  Auskultasi paru-paru adalah ronchi atau suara tambahan lain.
edema paru tidak ada  Monitor efektifan terapi oksigen, sebagaimana mestinya
(040014)

Intoleransi Aktivitas 1) Terapi aktivitas

Setelaha dilakukan a. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan
b/d
tindakan keperawatan jarak aktivitas
Ketidakseimbangan
3x24 jam diharapkan : b. Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-
antara suplai dan
a. toleransi terhadap aktivitas yang biasa (misalnya, berkerja) dan aktivitas-aktivitas
kebutuhan 02
aktivitas yang disukai
b. keefektivan c. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
pompa jantung d. Fasilitas aktivitas pengganti pada saat klien memiliki keterbatasan
c. Status jantung waktu, energy, maupun pergerakan dengan cara berkonsultasi
 paru pada terapi-terapi fisik, okupasi dan terapi reakreasi
d. Tanda – tanda 2) Perawatan jantung: Rehabilitatif
vital a. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
b. Instruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai modifikasi
factor resiko jantung (misalnya, menghentikan kebiasaan merokok,
diet, dan olahraga) sebagai mestiny.
c. Instruksikan pasien mengenai perawatan diri pada saat mengalami
nyeri dada ( minum nitroglisenin sublingual setiap lima menit
selama 3 kali, jika nyeri dada belum hilang cari pelayanan medis
gawat darurat)
d. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai pertimbangan khusus
terkait dengan aktivitas sehari-hari (misalnya, perbatasan aktivitas
dan meluangkan waktu istirahat), jika memang tepat.
3) Manajemen energy
a. Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan perkembangan
b. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secra verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
c. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
framakologis maupun non framakologis, dengan tepat
d. Monitor system kardio respirasi pasien selama kegiatan (misalnya,
takikardi, distimea, yang lain dyspnea, diaphoresis, pucat, tekanan
 hemodinamik, frekuensi pernapasan
e. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
f. Bantu pasien memperioritaskan kegiatan untukmengakomodasi
yang diperlukan
g. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas-aktivitas yang membantu
ketahanan
h. Tinglatkan tirah baring / pembatasan kegiatan (misalnya,
meningkatkan jumlah waktu istirahat pasien) dengan cukupnya
yaitu pada waktu istirahat yang dipilih
i. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot
j. Anjurkan aktivitas fisik (misalnya: ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuan (energy) pasien
k. Monitor respon oksigen pasien (misalnya, tekanan nadi, tekanan
darah, respirasi saat perawatan maupun saat melakukan
perawatan diri secara mandiri.
l. Bantu pasien untuk memantau secara mandiri dengan mencatat
intake/asupan kalori dan energy yang digunakan sesuai kebutuhan.
m.Instruksikan pasien / orang yang dekat dengan pasien mengenai
Setelaha dilakukan teknik perawatan diri yang memungkinkan penggunaan energy
tindakan keperawatan sehemat mungkin (monitor diri dan teknik untuk melakukan aktivitas
3x24 jam diharapkan : sehari-hari)
 a. Nyeri berkurang
b. Tanda-tanda vital 1) Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, dan
Nyeri akut b/d Agen
dalam batas durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
cedera biologis
normal 2) Observasi ketidaknyamanan
3) Manajemen nyeri dengan teknit relaksasi distraksi
4) Ajarkan nafas dalam
5) Posisikan pasien senyaman mungkin
6) Kolaborasi pemberian anaglesik untuk penurunan nyeri
7) Tingkatakan istirahat
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. N / 45 Thn
Ruang/ Kamar: Mawar / 508
Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat
09/11/202 I,II,III 08:00 Monitor TTV:
0 - TD: 110/90 mmHg
P: 28 x/mnt
N: 110x/mnt
S: 36 c
I 08:30 Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi
semifowler untuk
III 09:00 memaksimalkan ventilasi
Mengavaluasi adanya
nyeri dada: skala nyeri 6
P: Pasien mengatakan
nyeri di dada
Q: Nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk
R: Nyeri di rasakan pada
dada bagian kiri dan
menembus hingga ke
II 09:30 punggung
I 10:15 S: Skala nyeri 6
I,II,III 10: 00 T: Nyeri hilang timbul
I,II,III 10:30 Monitor respirasi dan o2
Pemeriksaan Thorax
I 10:30 Memonitor Ku pasien
Kolaborasi dengan Tim
II 11: 00 Medis untu berikan terapi
II 11:30
 Memonitor output cairan
III 12:00
Berikan tarapi
12: 30 oksigenMenganjurkan
pasien untuk
meningkatkan istirahat
I,II,III 08: 00 Mengajarkan teknik nafas
10/11/202 dalam
0 Memberikan terapi sesuai
program

I 08:30
Observasi TTV
- TD: 120/80 mmHg
III 09:00 P: 26 x/mnt
N: 100x/mnt
S: 36,5 C
Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi
semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
Mengavaluasi adanya
nyeri dada: skala nyeri 4
II 09:30 P: Pasien mengatakan
I 10:15 nyeri di dada
I,II,III 10:00 Q: Nyeri terasa seperti
I,II,III 10:30 tertusuk tusuk
R: Nyeri di rasakan pada
I,II 11:00 dada bagian kiri
II 11:30 S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
 III 12:00 Monitor respirasi dan o2
Monitor output cairan
I,II,III 12:30 Mengkaji Ku pasien

I,II,III 08:00 Kolaborasi dengan Tim

Medis untu berikan terapi
11/11/202 Berikan tarapi oksigen
0 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
I 08:30 istirahat
Mengajarkan teknik nafas
dalam
III 09:00 Memberikan terapi sesuai
program
II 09:30 Observasi TTV
I 10:00 - TD: 120/80 mmHg
I,II,III 10:15 P: 22 x/mnt
I,II,III 10:30 N: 85x/mnt
S: 36,5 C
I,II 11:00 Berikan posisi yang
II 11:30 nyaman yaitu posisi
I,II,III 12:00 semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
I,II,III 12:30 Mengavaluasi adanya
nyeri dada: Tidak ada
Nyeri
Monitor respirasi dan o2
Monitor output cairan
Mengkaji Ku pasien
Kolaborasi dengan Tim
Medis untu berikan terapi
 Berikan tarapi oksigen
Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat
Mengajarkan teknik nafas
dalam
Memberikan terapi sesuai
program

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Tn. N /45 Thn

Ruang/ Kamar: Mawar /508
Nama
TANGGAL Evaluasi S O A P
Perawat
09/11/202 S: Klien mengatakan lemah, sesak
0 ,batuk berlendir dan nyeri dada:
skala nyeri 6
P: Pasien mengatakan nyeri di dada
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk
R: Nyeri di rasakan pada dada
bagian kiri dan menembus hingga ke
 punggung
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul

O: K/u Lemah
Monitor TTV:
TD: 110/90 mmHg
P: 28 x/mnt
N: 110x/mnt
S: 36 C
Thorax: kardiomegali dengan CTR
10/11/202
66%
0
A: Masalah belum teratasi I,II,III
P: Lanjutkan Intervensi

S: Klien mengatakan lemah, sesak

,batuk berlendir dan nyeri dada:
skala nyeri 4
P: Pasien mengatakan nyeri di dada
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk
R: Nyeri di rasakan pada dada
bagian kiri
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
O: K/u: Lemah
Observasi TTV
11/11/202
- TD: 120/80 mmHg
0
P: 22 x/mnt
N: 85x/mnt
S: 36,5 C
A: Masalah Belum teratasi I,II,II
 P: Lanjutkan Intervensi
S: Pasien mengatakan tidak sesak,
tidak batuk dan tidak terasa nyeri
O: K/u: Baik
Observasi TTV
- TD: 120/80 mmHg
P: 22 x/mnt
N: 85x/mnt
S: 36,5 C
A: Masalah sudah Teratasi I,II,III
P: Hentikan Intervensi

Format Log Book Analisa Tidakan

Nama Pasien/ Kamar Tn. N /508

No. RM
Umur/Jenis kelamin 45 Thn/Laki-laki
Diagnosa medis CHF
Tindakan Keperawatan Pemberian 02
Tujuan Tindakan Untuk membantu pasien dalam proses bernafas
Indikasi Tindakan Untuk pasien dengan keluhan sesak nafas
Protap (Prosedur Tetap) a. Persiapan perawat
tindakan - Memahami prosedur tindakan
- Memeriksa kelengkapan alat yang di gunakan
 - Mengidentifikasi keaman alat yang digunaka
b. Persiapan pasien
- Klien dengan keluarga dijelaskan dan di beri
informasi tentang prosedur yang di gunakan
- Melakukan ferivikasi data dan identitas pasien
yang akan dilakukan tindakan
- Melakukan pengkajian berkaitan dengan
tindakan yang akan dilakukan
c. Persiapan lingkungan
- ciptakan lingkungan yang nyaman dana man
sesuai dengan kebutuhan pasien
- melibatkan keluarga atau rekan selama proses
tindakan
- pertahankan privasi pasien
d. persiapan alat
- sungkup mukanon rebreathing maks dengan
kantong oksigen
- sumber oksigen/central oksigen
- humidifier yang telah di isi aquades
- flow meter
- selang oksigen
- bengkok
- sarung tangan
e. Langka-langka pelaksanaan tindakan
- Melakukan verifikasi program tindakan
keperawatan
- Mencuci tangan
- Mendekatkan alat di dekat pasien
- Memberikan salam dan menyapa pasien
- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
- Menyakan persetujuan dan kesiapan pasien
- Mengaja privasi
- Mengatur posisi
- Memasang sarubg tangan
- Isi gelas humidifier dengan air steril setinggi
batas yang tertera
- Menghubungkan flow meter dengan tabung
oksigen
- Cek fungsi meter dan humidifier dengan
memutar pengatur kosentrasi O2 dan amati ada
tidaknya gelombang udara dalam gelas flow
meter
- Alirkan oksigen kesungkup muka parsial non
rebreathing dengan aliran uadra 8-12 liter
- Rapikan peralatan kemvali
- Melakukan evaluasi
Hal-hal yang perlu di Kenyaman pasien
perhatikan Keselamatan pasien
Evaluasi diri 1. Melihat kembali ualng prosedur yang sudah di
berikan
Evaluasi hasil 1. Kaji kenyaman pasien
2. Dokumentasi
Sumber : (Roni, 2018)