Anda di halaman 1dari 14

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA


KASUS CHEST PAIN (NYERI DADA)

Oleh:

AHMAD AMRUN TAMAJI


093 SYE 11
TINGKAT 3C / SEMESTER V

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN JENJANG D-III
MATARAM
2014
TINJAUAN PUSTAKA

1. Konsep Dasar Teori


1.2 Definisi
Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu
daerah dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan
pada dinding dada (referred pain) (John, 2009).
Nyeri coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard
karena suplai aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi
untuk kebutuhan metabolisme miokard (Abdurrahman, 2008).
Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis)
karena lapisan paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang
pleura viseralis dan parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit (Hudak
dan Gallo, 2006).
1.3 Etiologi
Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
1.3.1 Nyeri dada pleuritik
Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral.
Sifatnya tajam danseperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk
atau bernafas dalam dan berkurangbila menahan nafas atau sisi
dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal daridinding dada, otot,
iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma,mediastinum
dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan
olehDifusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau
radangsubdiafragmatik pneumotoraks dan penumomediastinum.
1.3.2 Nyeri dada non pleuretik
Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau
dapatmenyebar ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh
kelainan di luar paru:
a. Kardial
Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri
substernalyang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke
bagian dalam lenganterutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa
nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang,
lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeridada substernal.
Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang
selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral
tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard.
Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang
juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris
dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila
kebutuhan O2 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah
koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke
jantung akan berkurang karena adanya penyempitan
pembuluh darah koroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu
1) Angina stabil (Angina klasik, Angina of Effort) : Serangan
nyeridada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya
beberapamenit dan menghilang dengan nitrogliserin atau
istirahat. Nyeri dadadapat timbul setelah makan, pada
udara yang dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau
gangguan emosi.
2) Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner
akut) :Jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering
berulang kalimengeluh rasa nyeri di dada yang timbul
waktu istirahat atau saatkerja ringan dan berlangsung lebih
lama.
3) Infark miokard : Iskemik miokard yang berlangsung lebih
dari 20-30menit dapat menyebabkan infark miokard.
Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri,
lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris,
timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya dengan
aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam
beberapa jam. Disamping itu juga penderita ,mengeluh
dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan
berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym jantung.
4) Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada
prekordinal atausubsternal yang dapat berlangsung
sebentar maupun lama. Adanyamurmur akhir sisttolik dan
mid sistolik-click dengan gambaranechokardiogram dapat
membantu menegakan diagnose.
b. Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang
idiopatik juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik.
c. Perikardial
Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium
parietalis diatasdiafragma. Nyeri perikardial lokasinya di
daerah sternal
1.4 Patofisiologi
Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi nitrat
oksido yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif.
Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyebabkan otot polos
berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat
penyempitan lumen karena suplai O2 ke miokardium berkurang.
Penyempitan atau blok ini ini belum menimbulkan gejala yang begitu
nampak bila belum mencapai 75%. Bila penyempitan lebih dari 75%
serta dipicu dengan aktivitas berlebihan maka suplai darah ke koroner
akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob
untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Metabolisme ini
menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan
menimbulkan nyeri. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang,
maka suplai O2 menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi
oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam
laktat nyeri akan reda (Abdurrahman, 2008).
1.5 Pathway

Kehilangan endotel dan nitrat oksido

Spasmus koroner dan vasokontriksi lumen

Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan me

Metabolisme anaerob Iskemik jaringan terhadap


sumbatan arteri, inflamasi jaringan
Asam laktat me
MK: Nyeri akut
Nyeri dada

Ketidak seimbangan antara suplai O2 Penurunan aliran darah


dan kebutuhan metabolisme jaringan ke jaringan

Fatique MK: Perubahan perfusi jaringan

MK: Intoleransi aktivitas

Sumber: Web of coution modifikasi Abdurrahman (2008), Nanda dan Nic-Noc


(2013) dan Doenges (2000).
1.6 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :
1.6.1 Nyeri ulu hati
1.6.2 Sakit kepala
1.6.3 Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung
1.6.4 Diaforesis / keringat dingin
1.6.5 Kulit pucat, takikardi, sesak nafas
1.6.6 Sulit tidur (insomnia), kelemahan
1.6.7 Mual, Muntah, anoreksia
1.6.8 Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri
1.6.9 Wajah tegang, merintih, menangis
1.7 Pemeriksaan Penunjang
1.7.1 EKG 12 lead selama episode nyeri
a. Takhikardi / disritmia
b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q
Patologis
1.7.2 Laboratorium
a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH
b. Fungsi hati : SGOT, SGPT
c. Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
d. Profil Lipid : LDL, HDL
1.7.3 Foto Thorax
1.8 Komplikasi
1.8.1 Infark miokard
1.8.2 Kematian jantung secara tiba-tiba
1.8.3 Abnormalitas sirkulasi
1.8.4 Dekompensasi jantung
1.9 Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip Tindakan:
1.9.1 Tirah baring (bedrest) dengan posisi fowler / semi fowler.
1.9.2 Melakukan EKG 12 lead kalau perlu 24 lead.
1.9.3 Mengobservasi tanda-tanda vital.
1.9.4 Kolaborasi pemberian O2 dan pemberian obat-obat analgesik,
penenang, nitrogliserin, Calcium antagonis dan observasi efek
samping obat.
1.9.5 Memasang infus dan memberi ketenangan pada klien.
1.9.6 Mengambil sampel darah.
1.9.7 Mengurangi rangsang lingkungan.
1.9.8 Bersikap tenang dalam bekerja.
1.9.9 Mengobservasi tanda-tanda komplikasi.

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


2.1 Pengkajian
2.1.1 Pengkajian primer
Airway
a. Bagaimana kepatenan jalan nafas
b. Apakah ada sumbatan / penumpukan sekret di jalan nafas?
c. Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada bunyi nafas
tambahan?
Breathing
a. Bagaimana pola nafasnya ? Frekuensinya? Kedalaman dan
iramanya?
b. Aapakah menggunakan otot bantu pernafasan?
c. Apakah ada bunyi nafas tambahan?
Circulation
a. Bagaimana dengan nadi perifer dan nadi karotis? Kualitas (isi
dan tegangan)
b. Bagaimana Capillary refillnya, apakah ada akral dingin,
sianosis atau oliguri?
c. Apakah ada penurunan kesadaran?
d. Bagaimana tanda-tanda vitalnya ? T, S, N, RR, HR?
2.1.2 Pengkajian sekunder
Hal-hal penting yang perlu dikaji lebih jauh pada nyeri dada
(koroner):
a. Lokasi nyeri
Dimana tempat mulainya, penjalarannya (nyeri dada koroner:
mulai dari sternal menjalar ke leher, dagu atau bahu sampai
lengan kiri bagian ulnar)
b. Sifat nyeri
Perasaan penuh, rasa berat seperti kejang, meremas,
menusuk, mencekik atau rasa terbakar, dll.
c. Ciri rasa nyeri
Derajat nyeri, lamanya, berapa kali timbul dalam jangka
waktu tertentu.
d. Kronologis nyeri
Awal timbul nyeri serta perkembangannya secara berurutan
2.2 Diagnosa Keperawatan
2.2.1 Perubahan perfusi jaringan (otot jantung) berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke jaringan.
2.2.2 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder
terhadap sumbatan arteri, inflamasi jaringan.
2.2.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai O2 dan kebutuhan metabolisme jaringan, fatique.
2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan modifikasi Nanda dan Nic-Noc (2013) dan
Doenges (2000).
2.3.1 Perubahan perfusi jaringan (otot jantung) berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke jaringan.
a. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi
jaringan adekuat.
b. Kriteria hasil:
1) Menunjukkan keseimbingan cairan, yang dibuktikan oleh
indikator tekanan darah, nadi perifer dan turgor kulit.
2) Menunjukkan integritas jaringan: kulit membran mukosa
yang dibuktikan indikator suhu, sensasi, elastisitas,
hidrasi, keutuhan, dan ketebalan kulit.
3) Menunjukkan perfusi jaringan: perifer, yang dibuktikan
oleh indikator pengisian ulang kapiler (jari tangan dan
jari kaki), warna kulit, sensasi dan integritas kulit.
4) Tidak terjadi perubahan warna kulit (sianosis).

Intervensi Rasional
1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan 1) Nilai bandingan membantu
setelah kehilangan darah. Kaji menentukan beratnya
status nutrisi, tinggi dan berat kehilangan darah. Status yang
badan. ada sebelumnya dari kesehatan
yang buruk meningkatkan
luasnya cedera dari kekurangan
oksigen
2) Pantau tanda vital; catat derajat 2) Luasnya keterlibatan hipofisis
dan durasi episode hipovolemi. dapat dihubungkan dengan
derajat dan durasi hipotensi.
Peningkatan frekuensi
pernafasan dapat menunjukkan
upaya untuk mengatasi asidosis
metabolik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan 3) Perubahan sensorium adalah
adanya perubahan perilaku. indikator dini dari hipoksia.
Sianosis, tanda lanjut, mungkin
tidak tampak sampai kadar PO2
turun dibawah 50 mmHg.
4) Kaji warna dasar kuku, mukosa 4) Pada kompensasi vasokonstriksi
mulut, gusi, dan lidah; perhatikan dan pirau organ vital, sirkulasi
suhu kulit. pada pembuluh darah perifer
diturunkan, yang mengakibatkan
sianosis dan suhu kulit dingin.
5) Pantau analisa gas darah (GDA) 5) Membantu dalam mendiagnosa
dan kadar pH (derajat keasaman). derajat hopoksia jaringan atau
asidosis yang diakibatkan dari
terbentuknya asam laktat dari
metabolisme anaerob.
6) Berikan terapi oksigen sesuai 6) Memaksimalkan ketersediaan
kebutuhan. oksigen untuk tansport sirkulasi
ke jaringan.
7) Pasang jalan nafas; penghisap 7) Memudahkan pemberian
sesuai indikasi. oksigen.

2.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder


terhadap sumbatan arteri, inflamasi jaringan.
a. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
berkurang atau teratasi.
b. Kriteria hasil
1) Klien menyatakan nyeri hilang/terkontrol
2) Menunjukkan rileks, istirahat/tidur dan peningkatan
aktivitas dengan tepat
3) TTV dalam batas normal (normal TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt, S: 36,5-
37,5oC).
Intervensi Rasional
a. Tentukan karakteristik nyeri , mis, a. Nyeri dada, biasanya ada
tajam, konstan, ditusuk. Selidiki dalam beberapa derajat pada
perubahan karakter/lokasi pneumonia, juga dapat timbul
/intensitas nyeri. komplikasi pneumonia seperti
perikarditis dan endokarditis.
b. Pantau tanda-tanda vital b. Perubahan frekuensi jantung
atau TD menunjukan bahwa
pasien mengalami
nyeri,khususnya bila alasan
lain untuk perubahan tanda
vital telah terlihat.
c. Berikan tindakan nyaman, mis, c. Tindakan non-analgesik
pijatan punggung, perubahan diberikan dengan sentuhan
posisi, musik tenang/ lembut dapat menghilangkan
perbincangan,relaksasi / latihan ketidaknyamanan dan
napas. memperbesar efek
terapi analgesik.

2.3.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan


antara suplai O2 dan kebutuhan metabolisme jaringan, fatique.
a. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan Klien
akan menunjukkan keseimbangan energi yang adekuat
b. Kriteria hasil:
1) Pasien dapat mengikuti aktivitas sesuai kemampuan
2) Istirahat tidur tercukupi
3) TTV dalam batas normal (normal TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt, S: 36,5-
37,5oC)
Intervensi Rasional
1) Ikuti pola istirahat pasien, hindari 1) Menghindari gangguan pada
pemberian intervensi pada saat istirahat tidur pasien sehingga
istirahat. kebutuhan energi tercukupi.
2) Bantu pasien memilih kegiatan 2) Meningkatkan kebutuhan
yang tidak melelahkan. isrirahat pasien dari kegiatan
yang melelahkan.
3) Hindari perubahan suhu 3) Perubahan suhu lingkungan
lingkungan yang mendadak. yang mendadak merangsang
kebutuhan akan oksigen yang
meningkat.
4) Kurangi kecemasan pasien 4) Kecemasan meningkatkan
dengan memberi penjelasan yang respon psikologis yang
dibutuhkan pasien dan keluarga. merangsang peningkatan
kortisol dan meningkatkan
suplai O2.
5) Respon perubahan keadaan 5) Stres dan kecemasan
psikologis (menangis, murung) berpengaruh terhadap kebutuhan
dengan baik O2 jaringan.

2.4 Implementasi
Pelaksanaan merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan
dimana rencana keperawatan yang telah di tentukan di laksanakan,
membagi implementasi menjadi 3 fase, yaitu fase persiapan, fase
implementasi yang berorientasi pada tujuan dan fase terminasi.
Pada setiap implementasi yang di lakukan perawat harus memantau
dan mencatat respon klien dan mengkomunikasikan informasi ini kepada
penyedia perawatan lainnya.
Implementasi pada klien dengan asfiksia neonatorum secara teoritis
di laksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah di tetapkan
untuk masing masing diagnose keperawatan yang mungkin muncul
(Hidayat Alimul, 2006).
2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, dimana
proses evaluasi ini di lakukan terus menerus, di perlukan untuk
menentukan seberapa baik rencana keperawatan bekerja. Evaluasi
merupakan proses yang interaktif dan continue, karna setiap tindakan
keperawatan yang di lakukan, respon klien di catat dan di evaluasi dalam
hubungannya dengan hasil yang di harapkan. Kemudian, berdasarkan
pada respon klien tersebut di lakukan revisi intervensi keperawatan dan
atau revisi hasil, mungkin di perlukan. Evaluasi di klasifikasikan sebagai
berikut:
2.5.1 Evaluasi formatif
Evaluasi yang diberikan pada saat memberikan intervensi dengan
respon segera
2.5.2 Evaluasi somatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang di laksanakan
pada tahap perencanaan. Evaluasi terdiri dari:
S (Subyektif)
O (Objektif)
A (Assesment atau penilaian)
P (Planning atau rencana)
I (Intervensi)
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai:
a. Tercapai : perilaku klien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan pada tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik
yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan
perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.
DAFTAR PUSTAKA

Abdurrahman. (2008). Anamnesa dan pemeriksaan Jasmani Sistem


Kardiovaskuler dalam IPD Jilid I. Jakarta: FKUI.
Doenges, E. M. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Hidayat, A.A.A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hudak dan Gallo. (2006). Keperawatan Kritis cetakan 1. Jakarta: EGC.


Jhon, A. B. (2009). Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC.
Nurarif, A.H, dan Hardi, K. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi, Jilid 1 dan 2.
Yogyakarta: Media Action.