DEFINISI ELEMEN PENILAIAN MFK

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait  ManajemenFasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
MFK 1 A
meliputi poin a) – j) pada gambaran umum.
a. Kepemimpinan dan perencanaan
b. Keselamatan fasilitas
c. Keamanan fasilitas
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran
f. Peralatan medis
g. Sistim utilitas
h. Penanganan kedaruratan dan bencana
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasiyang masih berlaku sesuai persyaratan
B
peraturan perundang-undangan
Memiliki perizinan berusaha
Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku
Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave, Microwave).
Wawancara:
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Pimpinanrumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan
C
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Regulasi tentang rencana kerja dan perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
MFK 2 A pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan
rumah sakit.
Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki sertifikat K3RS yang
dilengkapi dengan ruang lingkup tugas & tanggung jawab meliputi a) sd j)
 • a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas,area konstruksi, lahan, dan
peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau
pengunjung.
• b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan,gangguan, atau akses atau
penggunaan yang tidak
• c) Bahandan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan radioaktif serta
bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan
• d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk
meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
• e) Penanganankedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons terhadap
epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas
struktural dan non struktural lingkungan pelayanan dan perawatan
• f) Peralatanmedis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara yang aman dan
benar untuk mengurangi risiko.
• g) Sistemutilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan
• h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf,dan pengunjung diidentifikasi dan
dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan
• i) Pelatihan:Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang K3, termasuk penanggulangan
• j) Pengawasanpada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam area
lingkungan rumah

PenanggungjawabMFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

B
(MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan.
o Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasandan evaluasi Manajemen Fasilitas dan
C Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
o Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan, dalam bentuk ceklis
Wawancara :
• Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa

D
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.

Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan

Wawancara :
• Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tenant/penyewa lahan

Rumahsakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a) – c)

MFK 3 A
pada maksud dan tujuan.
 o Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala Lihat bangunan,
prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem

Wawancara :
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumahsakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
B
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
o Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen fasilitas
dan keselamatan
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di rumah
C
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
o Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah sakit
Wawancara : • Komite/tim K3 • Komite Mutu • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Rumahsakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
D
bulan kepada piminan rumah sakit.
o Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit.
Wawancara : • Pimpinan RS • Komite/tim K3 • Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumahsakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi

MFK 4 A
poin a) s/d e) padamaksud dan tujuan.

o Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi :

a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu RS)
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem
CCTV d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi
maupun rumah sakit.

o Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/ penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
o Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan.
o Wawancara :
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Bagian Keamanan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keamanan di rumah sakit
B
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
o Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di RS.
Wawancara : • Komite/tim K3 • Komite Mutu • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di rumah
C
(Daftar risiko/risk register).
o Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat juga MFK 3 EP c).
 o Wawancara :
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
D
bulan kepada Direktur rumah sakit.
o Bukti tentang:
1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

o Wawancara : • Direktur ; • Komite/tim K3; • Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaanB3 meliputi poin a) – h) pada maksud
MFK 5 A
dan tujuan.

o Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:

a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; g)
Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan.

o Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan.

o Wawancara :
– Komite/tim K3
– Bagian Umum/ Kepala IPSRS
– Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium
– Kepala unit kerja terkait

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait pengelolaan B3 di

B
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
o Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3).
o Wawancara :
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS.

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telahdilengkapi dengan eye washer / body
C washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan / spill kit sesuai
ketentuan.
o 1) Lihat eye washer/body washer
2) kit tumpahan/spill kit
 o Wawancara :
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Kepala unit kerja terkait

D Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3.

o Peragaan penanganan tumpahan B3.
• Kepala unit kerja terkait
• Staf RS

E Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
o Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.

MFK 5.1 A Rumahsakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud dan tujuan

Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas
pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
• a) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang
baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
• b) Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair;
• c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
• d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;
• e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;
• f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang,banjir, dan faktor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
• g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, danlain-lainnya;
• h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
• i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
• Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan sedekat- dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan
• Dinding,lantai, dan juga langit – langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

o Wawancara:
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga
B
yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
o 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak ketiga yang berijin
Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3 sendiri.

o Wawancara :
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Staf RS terkait

C Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.

 o Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku
o Lihat IPAL RS

o Wawancara :
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin a) –
MFK 6 A i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
o Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

• a) Pemisah / kompartemen bangunan untuk mengisolasi asap/api.

• b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahayatermasuk ruang di atas plafon.
• c) Tempat pengelolaan sampah.
• d) Pintukeluar darurat kebakaran (emergency exit).
• e) Dapurtermasuk peralatan memasak penghasil minyak.
• f) Sistemdan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi listrik.
• g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, h)
cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen
oksida), ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis.
• h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat pembedahan.
• i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi,renovasi, atau pembongkaran.

o Wawancara :
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada
B
maksud dan tujuan.

o Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran :

a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun
di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif ? APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap.
 o Wawancara:
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penaggulangan bencana RS

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukanpemantauan larangan merokok di seluruh

C
area rumah sakit.
o Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit dan pemantauannya.
D Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
o Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
E
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
o Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR
dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat Simulasi code red

• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf unit terkait

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
F secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang- undangan dan didokumentasikan.

o Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala

o Wawancara:
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penaggulangan bencana RS

Rumahsakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah
MFK 7 A
sakit meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
 o Wawancara:
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan

B Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
o Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik
Rumahsakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun
C
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
o Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun
o Wawancara:
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik

D Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
o Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak yang berwenang
dan kompeten
o Wawancara:
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

Rumahsakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan

E
penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.

o Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan

(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai
F
dengan peraturan perundang-undangan.
o Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis

o Wawancara:
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan

Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a) – e)
MFK 8 A
dalam maksud dan tujuan.
 o Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi:
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam
seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

o Wawancara :
• Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam
• Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistimutilitas dan komponen kritikalnya
B
secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
o Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif
• Komite/Tim K3 RS
• Komite Mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistimutilitas dan komponen kritikalnya setiap
MFK 8.1 A
tahun.
o Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
B
ketentuan rumah sakit.
o Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secaraberkala berdasar atas kriteria yang
C
sudah ditetapkan.
o Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya
o Wawancara:
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
D
ditetapkan.
o Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya
o Wawancara:
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
E Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan
o Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya
o Wawancara:
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
 Rumahsakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi poin
MFK 8.2 A
a) sampai dengan -c) pada maksud dan tujuan.

o Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi :

a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan

B Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7(tujuh) hari dalam seminggu.
o Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
o Wawancara:
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

C Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.

o Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
• Bagian umum/Kepala IPSRS

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yangberisiko paling tinggi bila terjadi
D kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.

o Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko
o Wawancara :
• Komite mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS
•Kepala Sanitasi

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
E
darurat/emergensi.
o Lihat genset
o Lihat sumber air bersih cadangan
o Wawancara : • Bagian umum/Kepala IPSRS •Kepala Sanitasi

Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersihdan listrik cadangan/alternatif
MFK 8.2.1 A sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
 o Bukti pelaksanaan:
1) uji coba sumber air bersih cadangan
2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif

o Wawancara :
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

B Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
o Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau alternatif tersebut.
o Wawancara :
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

C Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.

o Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.
o Wawancara :
• Bagian umum/Kepala IPSRS

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
D cadangan/alternatif yang mencukupi.
o Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif
o Wawancara:
• Bagian umum/Kepala IPSRS

Rumahsakit telah menerapkan proses sekurang- kurangnya meliputi poin a) – d) pada

MFK 8.3 A maksud dan tujuan.

o Bukti pelaksanaan :
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

o Kewajiban:
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

B Rumahsakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.

o Bukti pemantauan dan evaluasi proses:

a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

o Kewajiban :
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauandan evaluasi pada EP 2 dan

C dokumentasikan.
o Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b)
 o Kewajiban:
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencanayang meliputi poin a) – h) pada

MFK 9 A maksud dan tujuan di atas.

o Bukti tentang penerapan proses pengelolaan bencana yg meliputi:

a) Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf

• Komite/Tim K-3 RS
• Tim Penanggulangan bencana RS

Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam analisis
B kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
• Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal rumah sakit
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif

o Wawancara :
• Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
• Komite / Tim K3 RS
• Tim penanggulangan bencana RS

Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
C
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
o Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA).
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
D
setahun sekali termasuk debriefing.
o Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
E penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.
o Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat
F darurat.
 o Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.
o Wawancara :
• Komite / Tim K3 RS
• Kepala IGD

• Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
MFK 10 A renovasi dan demolisi meliputi poin a) – j) seperti di maksud dan tujuan diatas.

Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:

• a) Kualitas udara;
• b) Pencegahan dan pengendalian infeksi;
• c) Utilitas;
• d) Kebisingan;
• e) Getaran;
• f) Bahan dan limbah berbahaya;
• g) Keselamatan kebakaran;
• h) Keamanan;
• i) Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif danakses ke layanan darurat; dan
• j) Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

o Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi
dan demolisi

o Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

• Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
B renovasi dan demolisi.
o Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi

o Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasilpenilaian risiko untuk meminimalkan

C risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
o Bukti rencana penanganan risiko (strategi pengendalian/penanganan risiko) pada
konstruksi, renovasi dan demolisi

o Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

• Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

D
didokumentasikan.
o Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor
 o Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
MFK 11 A terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
B terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
C terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi,sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
• kepala Sanitasi
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
D terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait proteksi kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
E terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
 o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
• Kepala IPRS
Semuastaf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
F tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Kepala IPRS
• kepala Sanitasi
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
G dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
o Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait penanganan bencana meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

H Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
o Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik.
 DEFINISI ELEMEN PENILAIAN MFK

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

1. Regulasi terkait  ManajemenFasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)
MFK 1 A
– j) pada gambaran umum.

1. Regulasi MFK

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasiyang masih berlaku sesuai persyaratan
B
peraturan perundang-undangan

1. Izin Operasional

2. Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)

3. MOU pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3

4. Izin alat pengolah limbah B3 Insenerator (izin sementara)

Pimpinanrumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan
C
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

5. Regulasi tentang rencana kerja dan perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
MFK 2 A pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan
rumah sakit.

1. Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab MFK

PenanggungjawabMFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

B
(MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan.

2. Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasandan evaluasi Manajemen Fasilitas dan

C Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.

3.Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan, dalam bentuk ceklis

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa

D
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.

4. Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan
 Rumahsakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a) – c)
MFK 3 A
pada maksud dan tujuan.

1. Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:

Rumahsakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
B
program manajemen fasilitas dan keselamatan.

2. Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen fasilitas
dan keselamatan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di rumah
C
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

3. Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah sakit

Rumahsakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
D
bulan kepada piminan rumah sakit.

4. Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan
kepada pimpinan rumah sakit.

Rumahsakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi

MFK 4 A
poin a) s/d e) padamaksud dan tujuan.

1. Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

2. Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/ penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)

3. Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan.

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keamanan di rumah sakit
B
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

4. Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di RS.

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di rumah
C
(Daftar risiko/risk register).

5. Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat juga MFK 3 EP c).

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
D
bulan kepada Direktur rumah sakit.

6. Bukti tentang:
-) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan
-) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
 Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaanB3 meliputi poin a) – h) pada maksud
MFK 5 A
dan tujuan.

1. Bukti proses pengelolaan B3

2. Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan.

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait pengelolaan B3 di

B
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

3. Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3).

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telahdilengkapi dengan eye washer / body
C washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan / spill kit sesuai
ketentuan.

4. Lihat eye washer/body washer

5. kit tumpahan/spill kit

D Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3.

6. Peragaan penanganan tumpahan B3.

E
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.

7. Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
MFK 5.1 A Rumahsakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud dan tujuan

1. Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
• a) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang
baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
• b) Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair;
• c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
• d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;
• e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;
• f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang,banjir, dan faktor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
• g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, danlain-lainnya;
• h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
• i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
• Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan sedekat- dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan
• Dinding,lantai, dan juga langit – langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga
B
yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.

2. MOU pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3

3. Izin alat pengolah limbah B3 Insenerator (izin sementara)

C Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.

4. Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku

5. Lihat IPAL RS
 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin a) –
MFK 6 A i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.

1. Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada
B
maksud dan tujuan.

2. Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran :

a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun
di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif ? APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap.

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukanpemantauan larangan merokok di seluruh

C
area rumah sakit.

3. Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit dan pemantauannya.

D Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.

4. Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran

Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
E
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
5. Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR
dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat Simulasi code red

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
F secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang- undangan dan didokumentasikan.

6. Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
 Rumahsakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah
MFK 7 A
sakit meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

B Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
1. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik

Rumahsakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun
C
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

2. Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun

D Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.

4. Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak yang berwenang
dan kompeten

Rumahsakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan

E
penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
5. Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien

Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai
F
dengan peraturan perundang-undangan.

6. Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis

 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a) – e)
MFK 8 A
dalam maksud dan tujuan.

1. Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas air yang meliputi:

a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam
seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

2. Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas listrik yang meliputi:

a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam
seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistimutilitas dan komponen kritikalnya
B
secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
3. Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistimutilitas dan komponen kritikalnya setiap
MFK 8.1 A
tahun.
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas air dan komponen kritikalnya
2. Daftar inventarisasi sistem utilitas listrik dan komponen kritikalnya
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
B
ketentuan rumah sakit.
3. Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Air
Listrik
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secaraberkala berdasar atas kriteria yang
C
sudah ditetapkan.
4. Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya
- Air
- Listrik

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
D
ditetapkan.
5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya
- Air
- Listrik
E Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan
6. Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya
- Air
- Listrik
 Rumahsakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi poin
MFK 8.2 A
a) sampai dengan -c) pada maksud dan tujuan.

1. Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi :

a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan

B Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7(tujuh) hari dalam seminggu.

2. Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.

C Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yangberisiko paling tinggi bila terjadi
D kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.

4. Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
E
darurat/emergensi.
5. Lihat genset
6. Lihat sumber air bersih cadangan
 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersihdan listrik cadangan/alternatif
MFK 8.2.1 A sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.

1. Bukti pelaksanaan:
- uji coba sumber air bersih cadangan
- uji coba sumber listrik cadangan / alternatif

B Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.

2. Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau alternatif tersebut.

C Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.

3. Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
D
cadangan/alternatif yang mencukupi.

4. Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif

Rumahsakit telah menerapkan proses sekurang- kurangnya meliputi poin a) – d) pada

MFK 8.3 A maksud dan tujuan.

1. Bukti pelaksanaan :
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

B Rumahsakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.

2 Bukti pemantauan dan evaluasi proses:

a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauandan evaluasi pada EP 2 dan

C dokumentasikan.

3 Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b)

 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencanayang meliputi poin a) – h) pada
MFK 9 A maksud dan tujuan di atas.

1. Bukti tentang penerapan proses pengelolaan bencana yg meliputi:

a) Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf

B Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.

1. Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal rumah sakit

2. Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif

Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
C
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.

3. Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan

bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA).

Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
D
setahun sekali termasuk debriefing.

4. Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
E
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.

5. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.

Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat
F
darurat.

6 Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.

 • Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
MFK 10 A
renovasi dan demolisi meliputi poin a) – j) seperti di maksud dan tujuan diatas.

1 Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi
dan demolisi

• Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
B
renovasi dan demolisi.

2 Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi

Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasilpenilaian risiko untuk meminimalkan

C
risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

3. Bukti rencana penanganan risiko (strategi pengendalian/penanganan risiko) pada

konstruksi, renovasi dan demolisi

• Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

D
didokumentasikan.

4. Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor

 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
MFK 11 A terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

1. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
B terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

2. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
C terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

3. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi,sertifikat

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
D terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

4. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait proteksi kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
E terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

5. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Semuastaf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
F terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

6. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
G terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
 7. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait penanganan bencana meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja
H kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.

8. Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
mfk 1

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

1. Regulasi terkait  ManajemenFasilitas

MFK 1 A dan Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin a) – j) pada gambaran umum.

1. Regulasi MFK

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin

dan sertifikasiyang masih berlaku sesuai
B
persyaratan peraturan perundang-
undangan

1. Izin Operasional
2. Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)
 3. MOU pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3

4. Izin alat pengolah limbah B3

(Insenerator

Pimpinanrumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber daya
C
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
1. Regulasi tentang rencana kerja dan
perencanaan anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan