Formulir Klaim Pelayanan Primer

10072001 - CARITA
Identitas Pasien No Kunjungan: 100720010223P000173

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/02/1980

Nomor Kartu Peserta
: 0000794577464 Umur : 42 tahun 11 bulan 21 hari
NIK
: 3601284107800098 Tanggal Pelayanan : 04/02/2023
Nama
: JUMIAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : KP.SANGIANG

:
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules-mules, keluar lendir darah, belum keluar air-air

Anamnesa: os mengatakan
mules-mules, keluar lendir
darah, belum keluar air-air.
mengaku hamil ke-5
keguguran 2kali

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Rate Tinggi : 22.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 26.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa: amox
3x1 10 tab Paracetamol
Diagnosa Sekunder: 3x1 10 tab vit A 1x1 2 tab
- Fe 1x1 10 tab
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 04/02/2023 )-Tgl Pulang( 13/02/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Siti Laros Fauziah, AMKeb, SULASTRI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: Siti Laros Fauziah, AMKeb

04/02/2023 12:33:50