Formulir Klaim Pelayanan Primer

0033B032 - KLINIK LINA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0033B0320723P000322

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/04/1986

Nomor Kartu Peserta : 0003523924181 Umur : 37 tahun 2 bulan 6 hari
NIK : 1205096604870002 Tanggal Pelayanan : 02/07/2023
Nama : sri rawati Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun i pasar baru
Nomor HP : 082160024135

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Keluar lendir bercampur dengan darah , sakit perut menjalar ke pinggang

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.90 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 25.88 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z37.0 - Single live birth Medikamentosa:
Ciprofloxacin , Etabion , Costan
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Persalinan Normal
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 02/07/2023 )-Tgl Pulang( 03/07/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Marlina, SKM, MASRAH, AMKeb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Marlina, SKM

31/07/2023 23:55:13