ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PENURUNAN KESADARAN EC SOL (SPACE OCCUPYING LESION)

HASMI
R014182051

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2020
A. Pengkajian Keperawatan ICU/CVCU
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H Hari/Tgl. Masuk : Ahad/05 Januari 2020
NRM : 133396 Jam Masuk : 23.30 WITA
Tanggal lahir : 11 Desember 2001 Hari/Tanggal pengkajian : 06 Januari 2020, Pukul : 12.30 WITA
Diagnose : Kesadaran menurun Ec. SOL Dari Ruangan :
J. Kelamin : Laki-laki m IGD IRNA OK/RR
Alergi :- Isolation Precation :
BB : 65 kg m Tidak ada HIV TB HbSAg
TB : - cm
RIWAYAT
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Alergi : Ya , Tidak
Diagnosa medis : Kesadaran menurun Ec. SOL
Riwayat medis : Pasien dengan umur 20 tahun masuk UGD dengan penurunan kesadaran GCS 8 (E2M5V1), keadaan ini dialami
secara perlahan-lahan sejak 3 hari sebelum klien masuk Rumah sakit. Keluarga mengatakan demam/trauma
sebelum masuk rumah sakit tidak ada. Keluarga mengatakan riwayat sakit kepala ada tetapi tidak diketahui dengan
jelas karena klien tidak tinggal bersama keluarga dirumah karena sekolah di pesantren. Riwayat operasi VP shunt
pada bulan desember 2019.
Transfusi darah : Tidak ada Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ……… cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :

  Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen Stupor
Semi koma Koma Delirium
m
 GCS : 10 (E3M5V2), SPo2 : 98 %
 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

 Berbicara : Iya Kuat Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasia Tidak dapat dikaji

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Pemicu :

Skala Nyeri
NEUROLOGICAL/BRAIN

 Pupil : Kanan ±2,5 mm Kiri = ±2,5 mm

 Refleks Cahaya : Kanan + Kiri +
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
2 5
2 5 +1 +2
 Motorik : Desebrasi +1 +2
mDekortikasi
 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak

 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak
 Refleks Tendon (bisep/trisep) : Tidak ditemukan masalah
 Kernig Sign : Ya m Tidak
 Chaddock : Ya Tidak
 Babinsky : Ya Tidak
 Brudinsky : Ya Tidak
 Nervus Kranial :
 Nervus I : Sulit dinilai
 Nervus II : Sulit dinilai
 Nervus III : Tidak ada masalah (posisi bola mata di tengah)
 Nervus IV, V, VI: Sulit dinilai
 Nervus VII : Sulit dinilai
 Nervus VIII: Sulit dinilai
 Nervus IX : Pasien tidak dapat menelan
 Nervus X : Tidak ditemukan masalah
 Nervus XI : Sulit dinilai
 Nervus XII : Sulit dinilai
 ORY/BREARESPIRAT

 Pernapasan = 10x/menit
 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM : 3Lpm
 Irama : Reguler Irreguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris

SKULAR/BCARDIOVA

TD : 120/72mmmHg m Tidak dilakukan

Nadi : 104 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : <2 dtk Sp02 : 98% pemeriksaan AGD
 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : 18F
BLADDER

INTERPRETASI EKG :
 Urin : 180 cc Warna : kuning Bau : -
Distensi kandung kemih : Tidak Ya

-
Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency
m
m Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
BOWEL

Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….

Mual Muntah TAK Tidak ada
 Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif
 Diet : Biasa Lunak Khusus : Bubur saring
 Kondisi kulit secara umum : Turgor kulit baik
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
MUSKULOSKELETAL/KULIT

 Luka : m Ya Tidak
Gambaran

Keterangan : Terdapat bekas luka post op VP Shunt

m
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (05-01-2020)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 8.24 x 103 /mm 3 4.00 – 10.0

RBC 5.20 x 103 /mm 3 4.50 – 5.50

HGB 14.8 g/dl 13.0 - 16.0

HCT 46.5 % 40.0 - 50.0
MCV 89.4 u m3 80.0 – 100.0
MCH 28.5 pg 27.0 – 34.0
MCHC 31.8 g/dl 31.0 - 36.0

PLT 339 x 103 /mm 3 150 – 500

RDW-SD 52.8 u m3 37.0 – 54.0

RDW-CV 16.8 % 10.0 – 15.0
PDW 9.0 % 10.0 – 18.0
MPV 8.6 u m3 9.00 – 13.00
PCT 0.29 % 0-150 – 0.500
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (05/01/2020)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA DARAH

Glukosa darah sewaktu 90 80-140 mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum 17 0-53 mg/dl

KIMIA LAIN
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan MCT Scan kepala (06-01-2020)

Kesan:

 Massa region pineal sugestif pineoblastoma

 Sinusitis maxillaris dextra
 Rhinitis hypertrophycans dextra
 VP shunt terpasang dengan tip kesan pada cornu anterior ventrikel lateralis sinistra
 ANALISA DATA

Nama pasien : An. H

Ruang rawat : ICU
Tanggal : 06 & 07 Januari 2020

No Data Masalah keperawatan

1. DS: - Ketidakefektifan pola
napas
DO :
 Tampak penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran delirium, GCS 10
(E3M5V2)
 RR: 10x/menit
 Terpasang oksigen nasal canul 3 lpm
 Fase ekspirasi klien tampak memanjang
2. DS: - Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
DO:
 Klien tampak batuk disertai lendir/sputum
yang kental
 Klien tidak mampu mengeluarkan
lender/sputum
 RR : 18x/menit
 Adanya produksi sputum di orofaring
 Suara napas tambahan ronchi
3. DS: - Defisit perawatan diri
DO:
 Tampak penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran delirium, GCS 10
(E3M5V2)
 Terpasang O2 nasal kanul dan NGT
 Terpasang kateter urin
 Pasien tirah baring
4. Faktor Resiko : Risiko ketidakefektifan
 Penurunan kesadaran GCS 10 (E3M5V2) perfusi jaringan otak
 Tingkat kesadaran delirium
 Pemeriksaan MSCT Scan Kepala dengan
kesan adanya massa regiom pineal sugestif
pineoblastoma, sinusitis maxillaris dextra
dan rhinitis hypertrophycans dextra
5. Faktor Resiko : Resiko cedera
  Pasien penurunan kesadaran
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
 Terpasang restrein
6. Faktor Resiko : Resiko Infeksi
 Pasien penurunan kesadaran GCS 10
(E3M5V2)
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
 Area insersi pemasangan IV line

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama pasien : An. H
Ruang rawat : ICU
Tanggal : 06 & 07 Januari 2020

Prioritas Masalah keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Ketidakefektifan pola nafas 06 Januari 2020
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 07 Januari 2020
nafas
3. Defisit perawatan diri 06 Januari 2020
4. Risiko ketidakefektifan perfusi 06 Januari 2020
jaringan otak
5. Resiko cedera 06 Januari 2020
6. Resiko infeksi 06 Januari 2020
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : An. H

Ruang rawat : ICU
Tanggal : 6 Januari 2020

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(Nanda) (NOC)
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan:
keperawatan selam 3x24 jam
diharapkan pola nafas efektif dengan
kriteria hasil:
Status Pernafasan : manajemen
ventilasi
 Pernapasan dalam batas normal
(18-20x/m)
 Tidak terjadi sumbatan pada
jalan napas
 Irama pernafasan normal
 Kedalaman inspirasi normal
2. Ketidakefektifan bersihan Setelah perawatan selama 2 x 24 jam, Manajemen jalan nafas
jalan nafas ketidakefektifana bersihan jalan nafas
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Status pernafasan: kepatenan jalan
nafas
 Tidak ada sputum
 Saturasi oksigen dalam
batas normal (90-100%)
 Frekuensi pernafasan dalam batas
normal
(NIC)
 Pertahankan posisi klien untuk
mendapatkan ventilasi yang adekuat
dengan menaikan posisi kepala 15-30
derajat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
 Mendengar suara napas, catat adanya
suara tambahan
 Monitor pola napas : bradipnea dll
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi
Observasi
 Mengobservasi status pernafasan
Terapeutik
 Melakukan auskultasi paru secara
periodik
 Membersihkan jalan nafas
  Tidak ada suara nafas tambahan  Melakukan pengisapan
lendir/suction
 Memberikan posisi miring
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila klien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2
 Monitor status oksigen klien
Kolaborasi
 Berkolaborasi dalam pemberian
nebulizer

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Self Care assistane : ADLs
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan defisit perawatan diri  Membantu klien memenuhi kebutuhan
teratasi dengan kriteria hasil: ADLs seperti makan dengan pemberian
Self care : Activity of Daily Living bubur saring melalui NGT
(ADLs)  Membantu pasien melakukan perawatan
 Klien terbebas dari bau diri seperti memandikan dan oral hygiene
badan
 Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
4. Resiko ketidakefektifan Setelah perawatan selama 2 x 24 jam,  Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
perfusi jaringan otak Resiko ketidakefektifan perfusi  Observasi perubahan tingkat kesadaran
jaringan otak tidak terjadi dengan  Observasi adanya tanda-tanda
kriteria hasil: peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
bradikardi, sakit kepala, mual, muntah)
 Tekanan darah sistolik dan  Tinggikan kepala 15-30
diastolik dalam batas normal  Kolaborasi pemberian terapi
 Tidak terjadi penurunan tingkat
kesadaran
  Tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
5. Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cedera
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi cedera
dengan kriteria hasil:
 Pasien tidak jatuh dari tempat tidur  Memasang pengaman tempat tidur
 Tidak terjadi perubahan kesadaran
 Agitasi tidak ada
6. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi
keperawatan selama 3x24 jam nyeri
tertasi. Dengan kriteria hasil (NOC):
Kintrol risiko : proses infeksi
 Tidak ada tanda dan gejala infeksi
 Lingkungan pasien tetap bersih
 Cuci tangan konsisten
 Menyediakan lingkungan yang tidak
mengancam
 Mencegah terjadinya situasi emosi yang
kuat
 Monitor status emosi pasien
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien,
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Tingkatkan intake nutrisi
 Mempertahankan personal hygien pasien
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Perawatan selang perkemihan
 Monitor adanya tanda distensi kandung
kemih
 Lakukan perawatan rutin meatus eksterna
dengan sabun dan air secara rutin
 Bersihkan kateter urin eksternal pada
meatus
 Posisikan pasien dan sistem drainase urin
(memastikan urine bag berada dibawah
permukaan kandung kemih)
 Kosongkan urin bag sebelum perpidahan
pasien ataupun ketika kondisi urin bag
sudah banyak terisi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
HARI 1

Nama pasien : An. H

Ruang rawat : ICU
Tanggal : 6 Januari 2020

No Diagnosa Tanggal/ Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

1 Ketidakefektifan pola nafas Senin 06-01- Melakukan pengkajian awal 13.00 S :-
2020/ 12.30 Hasil :
 RR : 10x/menit O:
 Irama pernapasan : normal  RR : 11x/menit
(regular)
 Irama pernapasan : normal (regular)
 Jalan napas spontan
 Pola napas : bradipnea  Jalan napas spontan
 SpO2: 99%  Pola napas : bradipnea
 Terpasang O2 via nasal kanul  SpO2: 99%
3 liter/menit  Terpasang O2 via nasal kanul 3
liter/menit

A : Ketidaefektifan pola napas belum teratsi

P:
 Pertahankan posisi klien untuk
mendapatkan ventilasi yang adekuat
dengan menaikan posisi kepala 15-30
derajat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Mendengarkan suara napas, catat adanya

2 Defisit perawatan diri
Senin 06-01- Melakukan pengkajian :
2020
Memonitor kemampuan klien
09.00
untuk perawatan diri :
Hasil : klien dengan penurunan
kesadaran, GCS 10 (E3M5V2),
pasien tirah baring, terpasang
kateter, O2 nasal kanul dan NGT
suara tambahan
 Monitor pola napas : bradipnea dan lain-
lain
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi
13.30 S :-
O:
 Tampak penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran delirium, GCS 10
(E3M5V2)
 Terpasang O2 nasal kanul dan NGT
 Terpasang kateter urin
 Pasien tirah baring

11.00 A : Defisit perawatan diri belum teratasi

Memberikan nutrisi enteral
melalui NGT. P:
Hasil : selesai pemberian makan  Membantu pemenuhan kebutuhan ADLs
melalui NGT bubur saring (150cc) klien seperti makan/pemberian bubur
saring melalui NGT
 Membantu pasien melakukan perawatan
diri memandikan dan oral hygiene
3 Risiko ketidakefektifan Senin 06-01- Melakukan pengkajian : 13.00 S :-
perfusi jaringan otak 2020/ Hasil :
08.30  Tampak penurunan O:
kesadaran  Tampak penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran delirium,  Tingkat kesadaran delirium, GCS 10
GCS 10 (E3M5V2) (E3M5V2)
  TTV :  TTV :
TD : 113/65 mmHg TD : 127/78 mmHg
N : 111x/m N : 106x/m
P : 14x/m P : 11x/m
S : 36,7C S : 36,7C
SpO2 : 92% SpO2 : 99%
 Pupil kanan/kiri :  Pupil kanan/kiri : 2,5mm/2,5mm
2,5mm/2,5mm
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berpotensi aktual

4 Resiko cedera Senin 06-01- Melakukan pengkajian :
2020/  Mengobservasi adanya
tanda-tanda risiko cedera
09.00 Hasil : Tidak ada tanda-tanda
risiko cedera, pasien
terpasang restrein
 Memasang pengaman tempat
tidur pasien
Hasil : pengaman tempat
tidur terpasang
P:
 Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
 Observasi perubahan tingkat kesadaran
 Observasi adanya tanda-tanda
peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
bradikardi, sakit kepala, mual, muntah)
 Tinggikan kepala 15-30
 Kolaborasi pemberian terapi
13.30 S :-
O:
 Tidak ada tanda-tanda risiko cedera,
pasien terpasang restrein
 pengaman tempat tidur terpasang
A : Resiko cedera berpotensi aktual
P:
 Sediakan lingkungan yang tidak
mengancam

5 Resiko infeksi Senin 06-01- Melakukan pengkajian : 13.30
2020/ Hasil :
 Membatasi pengunjung :
09.00 pengunjung paling banyak
2 orang dan harus masuk
bergantian.
 Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien :
pengunjung dan keluarga
mengerti pentingnya cuci
tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan : petugas
kesehatan mngerti dan
menerapakan cuci tangan 5
moment
 Tingkatkan intake nutrisi :
pemberian intake oral
bubur saring melalui NGT
 Mempertahankan personal
hygien pasien : pasien
selalu dimandikan dan
dilakukan oral hygiene oleh
perawat yang dinas pagi
 Pasang pengaman tempat tidur
 Cegah terjadinya situasi emosi yang
kuat
 Monitor status emosi pasien
S : keluarga dan pengunjung mengerti terkait
pentingnya mejaga kebersihan tangan
O:
 Keluarga dan pengunjung Nampak
paham akan pentingnya mencuci tangan
sebelum dan setelah menyentuh pasien
 pasien selalu dimandikan dan dilakukan
oral hygiene oleh perawat yang dinas
pagi
A : Resiko infeksi
P:
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien,
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Mempertahankan personal hygien
pasien
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Lakukan perawatan rutin meatus
eksterna dengan sabun dan air secara
rutin
  Bersihkan kateter urin eksternal pada
meatus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
HARI 1I

Nama pasien : An. H

Ruang rawat : ICU
Tanggal : 7 Januari 2020

No Diagnosa Tanggal/ Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

1 Ketidakefektifan pola nafas Selasa 07-01- Monitor kecepatan, irama, 07.00 S :-
2020/ kedalaman dan kesulitan bernapas
Hasil : O:
 RR : 20x/menit  RR : 15x/menit
 Irama pernapasan : normal  Irama pernapasan : normal (regular)
21.00
(regular)  Pola napas : bradipnea
 SpO2: 93%  SpO2: 96%
 Terpasang O2 via NRM 13  Terpasang O2 NRM 13 liter/menit
liter/menit
 Posisi Head up 15 derajat
21.15
Memposisikan klien
A : Ketidaefektifan pola napas belum teratsi
Hasil :
Klien telah diposisikan head up 15 P:
derajat  Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Pertahankan posisi klien untuk
mendapatkan ventilasi yang adekuat
dengan menaikan posisi kepala 15-30
derajat

2 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 Monitor pola napas : bradipnea, dispnea
dan lain-lain
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi
Selasa 07-01- Melakukan pengkajian : 07.00 S :-
2020/ 21.30  Tampak kesulitan verbalisasi
 Terdapat perubahan pola napas O:
 RR: 19 x/menit  Tampak kesulitan verbalisasi
 SpO2 : 89%  Terdapat perubahan pola napas
 Bunyi nafas bronchial  RR: 15 x/menit
 Terdapat secret/lendir berwarna  SpO2 : 96%
putih kental  Bunyi nafas bronchial
 Terpasang O2 Via NRM : 13  Terdapat secret/lendir berwarna putih
Liter/menit kental
 Terpasang O2 Via NRM : 13 Liter/menit
22.00 Melakukan suction
Hasil : terdapat banyak produksi A : Ketidaefektifan bersihan jalan napas belum
lendir berwarna putih kental, teratsi
SpO2: 98%
P:
 Mengobservasi status
03.00 pernapasan
Melakukan suction
 Melakukan auskultasi paru
Hasil : terdapat banyak produksi
secara periodik
lendir berwarna putih kental,
 Membersihkan jalan nafas
06.00 SpO2: 100%  Melakukan pengisapan
lendir/suction
Melakukan suction  Memberikan posisi miring
Hasil : terdapat banyak produksi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
lendir berwarna putih kental,  Hentikan suction dan berikan oksigen

3 Defisit perawatan diri
SpO2: 96%
Selasa 07-01- Memonitor kemampuan klien 07.00
2020 untuk perawatan diri :
Hasil : klien dengan penurunan
21.00 kesadaran, GCS 10 (E2M5V2),
pasien tirah baring, terpasang
kateter, O2 NRM 13 Lpm dan
NGT
apabila klien menunjukkan bradikardi
 Monitor status oksigen
S :-
O:
 Tampak penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran somnolen, GCS 9
(E2M5V2)
 Terpasang O2 NRM 13 Lpm dan NGT
 Terpasang kateter urin
 Pasien tirah baring

A : Defisit perawatan diri belum teratasi

P:
 Membantu pemenuhan kebutuhan ADLs
klien seperti makan/pemberian bubur
saring melalui NGT
 Membantu pasien melakukan perawatan
diri memandikan dan oral hygiene
4 Risiko ketidakefektifan Selasa 07-01- Melakukan pengukuran tanda- 07.00 S :-
perfusi jaringan otak 2020/ tanda vital
Hasil : O:
21.00  TTV :  Tampak penurunan kesadaran
TD : 116/76 mmHg  Tingkat kesadaran Somnolen, GCS 9
N : 120x/m (E2M5V2)
P : 20x/m  TTV :
S : 36,0C TD : 113/67 mmHg
SpO2 : 93% N : 110x/m
21.10
P : 15x/m
Mengobservasi perubahan tingkat
 kesadaran S : 36,0C
Hasil : SpO2 : 96%
Tampak penurunan tingkat  Pupil kanan/kiri : 2,5mm/2,5mm
kesadaran somnolen, GCS 9
21.05 (E2M5V2) A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berpotensi aktual
Mengobservasi adanya tanda-
23.00 tanda peningkatan TIK (penurunan
P:
kesadaran GCS 9 (E2M5V2))
 Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
Pemberian obat  Observasi perubahan tingkat kesadaran
Hasil : telah diberikan  Observasi adanya tanda-tanda
07.00  Citicoline 500 mg/IV peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
bradikardi, sakit kepala, mual, muntah)
 Mecobalamine 500 mg/IV
 Tinggikan kepala 15-30
Pemberian obat  Kolaborasi pemberian terapi
Hasil : telah diberikan
 Citicoline 500 mg/IV
5 Resiko cedera Selasa 07-01- Melakukan pengkajian : 07.30 S :-
2020/  Mengobservasi adanya
tanda-tanda risiko cedera O:
21.00 Hasil : Tidak ada tanda-tanda  Tidak ada tanda-tanda risiko cedera,
risiko cedera, pasien pasien terpasang restrein
terpasang restrein  pengaman tempat tidur terpasang
 Memasang pengaman tempat
tidur pasien A : Resiko cedera berpotensi aktual
Hasil : pengaman tempat
tidur terpasang P:
 Sediakan lingkungan yang tidak
mengancam
 Pasang pengaman tempat tidur
 Cegah terjadinya situasi emosi yang

6 Resiko infeksi Selasa 07-01- Melakukan pengkajian : 07.30
2020/ Hasil :
 Membatasi pengunjung :
21.00 pengunjung paling banyak
2 orang dan harus masuk
bergantian.
 Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien :
pengunjung dan keluarga
mengerti pentingnya cuci
tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan : petugas
kesehatan mngerti dan
menerapakan cuci tangan 5
moment
 Mempertahankan personal
hygien pasien : pasien
selalu dimandikan dan
dilakukan oral hygiene oleh
07.00
perawat yang dinas pagi
Pemberian obat
Hasil : telah diberikan
kuat
 Monitor status emosi pasien
S : keluarga dan pengunjung mengerti terkait
pentingnya mejaga kebersihan tangan
O:
 Keluarga dan pengunjung Nampak
paham akan pentingnya mencuci tangan
sebelum dan setelah menyentuh pasien
 pasien selalu dimandikan dan dilakukan
oral hygiene oleh perawat yang dinas
pagi
 Selesai pemberian antibiotic :
- Ceftriaxone/IV
- Ranitidine/IV
A : Resiko infeksi
P:
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien,
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Mempertahankan personal hygien
pasien
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Lakukan perawatan rutin meatus
  Ceftriaxone/IV eksterna dengan sabun dan air secara
 Ranitidine/IV rutin
 Bersihkan kateter urin eksternal pada
meatus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
HARI 1II

Nama pasien : An. H

Ruang rawat : ICU
Tanggal : 9 Januari 2020

No Diagnosa Tanggal/ Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

1 Ketidakefektifan pola nafas Kamis 09-01- Monitor kecepatan, irama, 13.00 S :-
2020/ kedalaman dan kesulitan bernapas
Hasil : O:
08.00  Terpasang ETT dengan Terpasang ETT dengan setting :
setting :  Mode SIMV
- Mode SIMV  FiO2 : 60
- FiO2 : 60
 Rate : 14
- Rate : 14
 Tidal volume : 360
- Tidal volume : 360
 Press supp : 10
- Press supp : 10
 PEEP : 5
- PEEP : 5
- I.Time : 1,5  I.Time : 1,5
- SpO2: 100%  SpO2: 100%
 RR : 14x/m RR : 14x/m
N : 104x/m
08.15  N : 104x/m
Posisi Head up 15 derajat
Memposisikan klien

2 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Hasil : A : Ketidaefektifan pola napas belum teratsi
Klien telah diposisikan head up 15
derajat P:
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Pertahankan posisi klien untuk
mendapatkan ventilasi yang adekuat
dengan menaikan posisi kepala 15-30
derajat
 Monitor pola napas : bradipnea, dispnea
dan lain-lain
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi seperti gagal napas
Kamis 09-01- Mengobservasi status 13.00 S :-
2020/ 08.00 pernapasan
Hasil : O:
 Pasien terintubasi terpasang  Pasien terintubasi terpasang ETT dan
ETT dan OPA OPA
 Terdapat perubahan pola napas  Terdapat perubahan pola napas
 RR: 14 x/menit  RR: 14 x/menit
 SpO2 : 100%  SpO2 : 100%
 Bunyi nafas ronchi  Bunyi nafas ronchi
 Terdapat produksi secret/lendir  Terdapat secret/lendir berwarna putih
berlebih berwarna putih kental kental
08.30
Melakukan suction A : Ketidaefektifan bersihan jalan napas belum
Hasil : terdapat banyak produksi teratsi
lendir berwarna putih kental,
SpO2: 100% P:
09.30  Mengobservasi status

3 Defisit perawatan diri
4 Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
pernapasan
Melakukan suction  Melakukan auskultasi paru
Hasil : terdapat banyak produksi secara periodik
lendir berwarna putih kental,  Membersihkan jalan nafas
SpO2: 100%  Melakukan pengisapan
lendir/suction
 Memberikan posisi miring
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila klien menunjukkan bradikardi
 Monitor status oksigen
Kamis 09-01- Memonitor kemampuan klien 07.00 S :-
2020 untuk perawatan diri :
Hasil : klien dengan penurunan O:
08.00 kesadaran, GCS (E2M4Vx)  Tampak penurunan kesadaran
pasien terintubasi, pasien tirah  GCS (E2M5Vx) pasien terintubasi
baring, terpasang kateter dan NGT  Terpasang NGT
 Terpasang kateter urin
08.15  Pasien tirah baring
Melakukan personal hygiene :
memandikan A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P:
 Membantu pemenuhan kebutuhan ADLs
klien seperti makan/pemberian bubur
saring melalui NGT
 Membantu pasien melakukan perawatan
diri memandikan dan oral hygiene
Kamis 09-01- Melakukan pengukuran tanda- 13.00 S :-
2020/ tanda vital
 Hasil : O:
09.00  TTV :  Tampak penurunan kesadaran, pasien
TD : 97/57 mmHg terintubasi
N : 104x/m  Tingkat kesadaran, GCS 10 (E2M4Vx)
P : 14x/m  TTV :
S : 36,5C TD : 94/53 mmHg
SpO2 : 100% N : 77x/m
10.00 P : 13x/m
Mengobservasi perubahan tingkat S : 36,5C
kesadaran SpO2 : 100%
Hasil :
Tampak penurunan tingkat A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
kesadaran, pasien terintubasi GCS berpotensi aktual
(E2M5Vx)
13.00
P:
 Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
Pemberian obat  Observasi perubahan tingkat kesadaran
Hasil : telah diberikan
 Observasi adanya tanda-tanda
 Metamizole/IV peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
bradikardi, sakit kepala, mual, muntah)
 Tinggikan kepala 15-30
 Kolaborasi pemberian terapi
5 Resiko cedera Kamis 09-01- Melakukan pengkajian : 13.30 S :-
2020/  Mengobservasi adanya
tanda-tanda risiko cedera O:
08.00 Hasil : Tidak ada tanda-tanda  Tidak ada tanda-tanda risiko cedera,
risiko cedera, pasien pasien terpasang restrein
terpasang restrein  pengaman tempat tidur terpasang
 Memasang pengaman tempat
tidur pasien A : Resiko cedera berpotensi aktual
Hasil : pengaman tempat
tidur terpasang
 P:
 Sediakan lingkungan yang tidak
mengancam
 Pasang pengaman tempat tidur
 Cegah terjadinya situasi emosi yang
kuat
 Monitor status emosi pasien
6 Resiko infeksi Kamis 09-01- Melakukan pengkajian : 13.30 S : keluarga dan pengunjung mengerti terkait
2020/ Hasil : pentingnya mejaga kebersihan tangan
 Membatasi pengunjung :
08.00 pengunjung paling banyak 2 O:
orang dan harus masuk  Keluarga dan pengunjung Nampak
bergantian. paham akan pentingnya mencuci tangan
 Instruksikan pada pengunjung sebelum dan setelah menyentuh pasien
untuk mencuci tangan saat  pasien selalu dimandikan dan dilakukan
berkunjung dan setelah oral hygiene oleh perawat yang dinas
berkunjung meninggalkan pagi
pasien : pengunjung dan
keluarga mengerti pentingnya A : Resiko infeksi
cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum P:
dan sesudah tindakan  Batasi pengunjung bila perlu
keperawatan : petugas  Instruksikan pada pengunjung untuk
kesehatan mngerti dan mencuci tangan saat berkunjung dan
menerapakan cuci tangan 5 setelah berkunjung meninggalkan
moment pasien,
 Mempertahankan personal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
hygien pasien : pasien selalu tindakan keperawatan
dimandikan dan dilakukan  Mempertahankan personal hygien
oral hygiene oleh perawat pasien
yang dinas pagi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Lakukan perawatan rutin
 meatus eksterna dengan sabun
dan air secara rutin:
 saat klien dimandikan selang
kateter selalu dibersihkan.
 Lakukan perawatan rutin meatus
eksterna dengan sabun dan air secara
rutin
 Bersihkan kateter urin eksternal pada
meatus

PKDM SOL (SEL OCCOPYING LESSION)

-Faktor genetik
- paparan bahan kimia

Pertumbuhan sel otak

abnormal

Tumor otak

Massa dalam otak

bertambah

Penekanan jaringan Mendesak ruang tengkorak

otak Mengganggu fungsi spesifik
bagian otak tempat tumor
Peningkatan TIK
Gangguan suplai darah
MK : Nyeri (sakit Timbul manifestasi klinis/gejala local
Bergesernya girus medialis lobus
kepala) sesuai fokal tumor
temporal ke inferior melalui
Penurunan suplai O2 insisura tentorial oleh masa
kejaringan otak dalam otak

Hipoksia jaringan
 Hernia unkus

Penurunan darah ke otak

Merangsang pusat vasomotor
MK : Resiko ketidakefektifan Iskemia jaringan otak
perfusi jaringan serebral
TD sistemik menurun
Penekanan mesensefalon
Penurunan aktivasi silia
MK : Resiko
Hilangnya kesadaran
cedera Produksi secret berlebih

Obstruksi jalan napas

Rangsangan pada pusat inhibisi
jantung

MK : Ketidakefektifan bersihan
Bradikardi jalan napas

Pernapasan menjadi lambat

Dispnea

MK : ketidakefektifan pola napas

 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing
Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elseviers
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi (2018-
2020). Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier.