PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK

Pembimbing : dr. Elsa Ana Purika, Sp. N

Co-Asst : Nesya Alifah

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS HAJI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
PEMBELAJARAN JARAK JAUH
Periode 25 Januari – 6 Februari 2021
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L Jenis Kelamin: Perempuan

No. RM : 0177xXXX 1 2 Umur : 56 Tahun

Pekerjaan: IRT Status Perkawinan:

Agama : Islam 3 4 Sudah Menikah

Alamat : Cilandak Tanggal Masuk:

Pendidikan : Tamat SLTA 5 6 24 Januari 2021 (Masuk
IGD)
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Keluhan Utama Riwayat trauma tidak ada,
Penurunan kesadaran mendadak Keluhan kelemahan
sejak 4 jam SMRS. anggota gerak sebelumnya
disangkal. Riwayat darah
Pasien dibawa ke IGD RS Haji, tinggi ada pada pasien
menurut keluarga OS ditemukan kadang minum amlodipine
dalam keadaan pingsan di 5 mg jika kepala sudah sakit
kamarnya. Muntah ada
dan tidak pernah kontrol ke
berserakan ditempat tidur. Sakit
kepala sudah dikeluhkan sejak dokter sejak pandemi ini.
satu hari SMRS.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan serupa sebelumnya
disangkal, riwayat kencing manis,
jantung, ginjal, kolesterol tinggi
disangkal. Riwayat trauma, batuk
lama, sesak napas, demam
disangkal. Alergi obat atau
makanan tidak ada. Konsumsi
obat rutin tidak ada.
RIWAYAT KEBIASAAN
Alkohol, konsumsi NAPZA,
merokok disangkal. Pasien
makan 3x/hari dengan menu
biasa.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa dalam
keluarga pasien. konsumsi obat
pengencer darah ada. Ibu pasien
menderita hipertensi. Riwayat
stroke, kencing manis, jantung,
ginjal dalam keluarga disangkal.
Riwayat asma, alergi obat atau
asma dalam keluarga disangkal.
RIWAYAT SOSIAL
Pasien seorang ibu
rumah tangga, sehari-
hari mengurusi urusan
rumah.
 PEMERIKSAAN FISIK
Saat di IGD 24 Januari 2021
Tanda Vital:

Keadaan umum: Tampak Tekanan darah : 220/110 mmHg,

sakit berat Nadi : 112 x/menit,
Kesadaran : Napas : 26 x/menit
E2 M4 V2 = 8 Suhu : 37 ˚C
STATUS GENERALIS
01 KEPALA
Normocephal, jejas (-),
massa (-)
Mata: conjungtiva pucat
(-), sklera anikterik
04 PARU
Retraksi (-), sonor kedua
lapang paru, auskultasi:
vesikuler +/+, tidak ronkhi
dan wheezing
02 THT 03 JANTUNG
Normotia, liang telinga lapang, Batas jantung kiri 2 jari
membran timpani tidak terlihat. dilateral linea mid-clav
cavum nasi lapang, concha tenang. kiri, Auskultasi: BJ I-II
Mulut & Tenggorokan: tonsil T1-T1 normal, tidak murmur
dan gallop
05 ABDOMEN 06 EKSTREMITAS
Supel, BU (+) normal,
nyeri tekan sulit dinilai, Akral hangat,
hepar dan lien tidak CRT < 2 det, tidak edema
membesar
Status Neurologis
• GCS = E2 M4 V2
• Pupil
Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Ukuran 2 mm 2 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
• Rangsang Selaput Otak
Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (+)
Laseque : > 70° > 70°
Kernig : > 135° > 135°
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-) (-)

Saraf-saraf Kranialis
N. I = Tidak Valid Dinilai (TVD)

N.II Kanan Kiri

Acies visus : TVD TVD

Visus campus : TVD TVD

Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri  
Kedudukan bola mata : Ortoforia Ortoforia

Pergerakan bola mata : TVD TVD

Kesan : TVD

N.V Kanan Kiri

Cabang motorik
M.maseter : TVD TVD
M.temporalis : TVD TVD
Cabang Sensorik
Opthalmika : TVD TVD
Maxilla : TVD TVD
Mandibularis : TVD TVD
N.VII Kanan Kiri  
Motorik : TVD
TVD  

Pengecap lidah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VIII Kanan Kiri

Vertigo : TVD
Nistagmus : TVD
Rhine : TVD TVD
Weber : TVD TVD
Swabach : TVD TVD

N. IX, X
Uvula : Tidak ada deviasi
Arkus Faring : Tidak ada deviasi
Palatum Mole : Tidak ada deviasi
Gag reflex (+)
N.XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : TVD TVD
Menoleh : TVD TVD

N. XII
Saat Statis : TVD
Pergerakan Lidah : TVD
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

SISTEM MOTORIK

Kesan lateralisasi dextra

 Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)
 Sistem Sensorik
Proprioseptif : TVD
Eksteroseptif : TVD
 Fungsi Otonom
Miksi : TVD on DC
Defekasi : BAB normal
Keringat : Normohidrosis
REFLEKS FISIOLOGI Kanan Kiri
Bisep : (+1) (+2)
Trisep : (+1) (+2)
Patela : (+1) (+2)
Achilles : (+1) (+2)

REFLEKS PATOLOGIS Kanan Kiri

Babinsky : (+) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Hoffman Tromner : (-) (-)
Klonus Lutus : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)

 Keadaan Psikis
Intelegensia : TVD
Tanda regresi : TVD
Demensia : TVD
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

• Tampak lesi hiperdens (71 HU) pada ganglia

basalis sinistra dengan volume 20cc.
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Thorax AP 24/1/2021

Kesan:
Kardiomegali
 RESUME
Anamnesis, PF dan PP
Pemeriksaan penunjang:
Pasien perempuan, usia 56 tahun dibawa ke IGD RS Haji karena
mengalami penurunan kesadaran mendadak sejak 4 jam SMRS, Laboratorium: Hematologi dasar normal.
terdapat muntah dan nyeri kepala. Riwayat trauma dan demam tidak
ada, pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol dengan obat CT-Scan kepala non kontras: Tampak lesi
amlodipine 5 mg yang tidak diminum rutin. riwayat kelemahan satu sisi hiperdens (71 HU) pada ganglia basalis sinistra
tubuh, kencing manis, sakit jantung, dan obesitas disangkal. dengan volume 20cc.
SIRIRAJ Score +8 (Stroke Hemoragik),
Thorax AP: Kardiomegali
Pada pemeriksaan fisik: GCS E2M4V2 tekanan darah 220/110 mmHg,
nadi 112x/menit, reguler, teraba kuat, isi cukup, pulsus defisit (-).
Napas 26x/menit, stridor (-), suhu 37oC.
Pemeriksaan generalis terdapat pelebaran batas jantung kiri.
Pemeriksaan neurologis GCS E2M4V2, pupil bulat isokor, diameter
2m/2mm, RCL +/+, RCTL +/+, kaku kuduk (-), Nerve cranial SDN.
Motorik kesan lateralisasi dextra, refleks fisiologis biseps +1/+2, patella
+1/+2, refleks patologis babinsky +/-, (penurunan kesadaran, babinsky,
nyeri kepala (+)  CVD SH)
 ANALISIS MASALAH
DIAGNOSIS Kerja:
Topis: 1. CVD SH onset hari ke 1
Klinis : Subkorteks hemisfer 2. HHD
sinistra
• Penurunan kesadaran
Patologis:
E2M4V2
• Kesan hemiparese Perdarahan
kanan
Etiologi:
• Ruptur vaskular serebri
• Hipertensi tidak
terkontrol
 ANALISIS MASALAH
Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan penurunan kesadaran mendadak sejak 4 jam SMRS, riwayat trauma dan
demam disangkal serta pada pemeriksaan neurologis didapatkan motorik kesan lateralisasi ke kanan menjadi dasar
diagnosis stroke, sesuai definisi stroke yaitu defisit neurologis global/fokal, mendadak, berlangsung >24 jam, dan tidak
ada penyebab lain selain vaskuler.

Pada anamnesis didapatkan terjadi penurunan kesadaran mendadak dengan GCS E2M4V2 = 8, muntah yang
berserakan di tempat tidur (proyektil), sakit kepala, serta tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol menjadi dasar
diagnosis stroke dengan etiologi perdarahan (hemoragik), untuk membedakan stroke hemoragik dan iskemik (non-
hemoragik) dari klinis bisa menggunakan SIRIRAJ Score dan Gajah Mada Score. Score SIRIRAJ pada kasus ini
didapatkan nilai +8 yang artinya klinis mendukung ke arah CVD SH dan pada Gajah Mada Score didapatkan penurunan
kesadaran, nyeri kepala, babinsky (+) pada kasus yang mendukung ke arah CVD SH juga. Pemeriksaan penunjang baku
emas stroke yaitu CT-Scan Kepala juga menunjukkan ada nya lesi hiperdens (71 HU) pada ganglia basalis sinistra dengan
volume 20cc sehingga data-data yang didapatkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang menjadi dasar
diagnosis CVD SH dan diagnosis HHD ditegakkan dari ada nya hipertensi dan kardiomegali.
 ANJURAN
PEMERIKSAAN

Hemostasis darah (PT/aPTT/INR//fibrinogen/D-

dimer)

SGOT/SGPT, Ur/Cr

GDP/GD2PP/HbA1c
As. Urat darah
Profil lipid (Kolesterol total, TG, HDL, LDL)
EKG
 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA:
• IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
• Mannitol 20% 4x125 cc iv
• Nicardipine 5-15 mg/jam iv
kontinyu, mulai 5mg/jam, naikkan
tiap 15-30 menit dengan 2,5 mg
sampai target TD tercapai 160/90
mmHg
• Transamin 3x500 mg iv
• Vitamin K 3x10 mg iv
• Citicoline 2x500 mg iv
• Omeprazole 2x40 mg iv
NON-MEDIKAMENTOSA:
 Head up to 30o
 Pemasangan NGT
 O2 NRM 8 lpm
 Kateterisasi urin  pantau UO
 Nutrisi enteral 1800 kkal/hari
 Edukasi keluarga mengenai
kondisi pasien, penyakit yang
sedang diderita, dan prognosis
PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Fungsionam : dubia
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI
• Definisi stroke menurut WHO adalah tanda tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau
global dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain vaskular.
Epidemiologi
• Secara umum angka kejadian stroke semakin meningkat. Berdasarkan data
RISKESDAS Kementerian Kesehatan RI terdapat peningkatan prevalensi
Stroke dari 8,3 (tahun 2007) menjadi 12,2 (tahun 2013) per 1000 penduduk.
• Angka kejadian stroke hemoragik di Asia lebih tinggi dibandingkan di
Negara barat. Hal ini dapat disebabkan tingginya angka kejadian hipertensi
pada populasi Asia.
• Berdasarkan data Stroke registry Indonesia, yang dimulai sejak tahun 2012
sebagai kerjasama antara Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Pada tahun 2014 didapatkan 5411 kasus stroke akut
dari 18 RS dengan angka kejadian stroke hemoragik sebesar 33%.
 Epidemiologi

4,3% mengalami kecacatan berat.

Insidens 51.6/100.000 Angka kematian 15-27% pada semua
kelompok usia.
penduduk Tahun 2013  25,7 juta kasus 
Penyebab kematian kedua Stroke pertama
tertinggi didunia. 6,5 jt mengalami kematian dan 11,3
juta mengalami kecacatan.

Lebih sering terjadi pada Insidens Asia Tenggara bervariasi. • Prevalensi Indonesia: 10,9% usia > 15 thn.
laki-laki dibandingkan • Malaysia (67 / 100.0000 penduduk) • Angka kematian stroke iskemik 11,3%,
perempuan. • Taiwan (330/100.000 penduduk) Stroke hemoragik 17,2%
PATOFISIOLOGI
 Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan PA dan Etiologi
1. Stroke Hemoragik
Berdasarkan Anatomi:
• Perdarahan Intraserebral
(primer/sekunder)
• Perdarahan subarachnoid
2. Stroke Iskemik
• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Trombosis serebri
• Emboli serebri
Berdasarkan Stadium Berdasarkan Sistem
Pembuluh Darah
1. Transient Ischemic 1. Sistem Karotis
Attack (TIA)
2. Reversible ischemic 2. Sistem
nerurological deficit Vertebrobasiler
(RIND)
3. Stroke in evolution
4. Completed Stroke
FAKTOR RISIKO
 - Diabetes Mellitus  10-30%
mengalami Stroke
- Hipertensi  60% megalami
Faktor Risiko Stroke
Merokok:
- Nikotin  gangguan simpatis dan stimulasi
trombosis

- Suku bangsa: Kulit hitam > kulit putih.

- Jenis kelamin  laki-laki > perempuan (1,25-2,5 kali lebih

tinggi)
- Usia  0,4% (usia 18-44 thn), 2,4%-9,7% (65-74 thn)
GEJALA DAN TANDA
• Defisit neurologi fokal / global  lokasi lesi, luas lesi, besarnya efek
desak ruang, onset, komorbiditas
• Penurunan kesadaran, muntah, nyeri kepala berat, kejang, kaku
kuduk, aritmia jantung dan edema paru.
Manifestasi Klinis
Dapat Fokal maupun Global:
• Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu
ekstremitas, kelumpuhan otot-otot (bola mata, otot-
otot yang berperan pada proses menelan, bicara, dll)  Pemeriksaan sederhana untuk
• Gangguan fungsi keseimbangan  stroke yaitu FAST:
• Gangguan fungsi penghidu 
• Gangguan fungsi penglihatan - Facial droop (mulut mencong/ tidak
• Gangguan fungsi pendengaran simetris)
• Gangguan fungsi somato sensorik - Arm weakness (kelemahan pada
tangan),
• Gangguan fungsi kognitif seperti gangguan atensi, - Speech difficulities (kesulitan
memori, bicara verbal, gangguan mengerti bicara) serta
- Time to seek medical help (waktu
pembicaraan, gangguan pengenalan ruang, dsb. tiba di rumah sakit secepat mungkin)
• Gangguan global (gangguan kesadaran)
DIAGNOSIS
• Perdarahan intraserebral berlaku secara mendadak.
• Setengah dari pada jumlah penderita mengeluh serangan dimulai
dengan nyeri kepala yang berat dan sering sewaktu melakukan
aktivitas.
• Namun pada penderita yang usianya lebih lanjut nyeri kepalanya ringan
atau tidak ada.
• Gejala disfungsi menggambarkan perkembangan yang terus memburuk
daripada perdarahan.
• Gejala klinis stroke meliputi kelemahan atau kelumpuhan setengah
badan, kesemutan, hilang sensasi atau mati rasa setengah badan.
Gajah Mada Score
DIAGNOSIS
KRITERIA DIAGNOSIS :
Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu / beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak
dengan bukti gambaran pencitraan otak (CT- scan atau MRI).

DIAGNOSIS BANDING : stroke iskemik (bila belum dilakukan CT- scan atau MRI)

PEMERIKSAAN PENUNJANG untuk menegakkan diagnosis

• EKG
• CT-scan kepala non kontras, CT angiografi atau MRI serta MRA
• Doppler karotis dan vertebralis
• Doppler transkranial
• Pemeriksaan laboratorium (hematologi rutin, GDS, fungsi ginjal untuk, GDP, GD2PP, HbA1C, profil lipid, CRP dan
LED).
• Pemeriksaan lain yang dilakukan atas indikasi (PT/APTT, INR, enzim jantung, fungsi hati, elektrolit.
TATALAKSANA
• Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
• Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat
• Penatalaksanaan Kedaruratan Medik
• Penatalaksanaan Khusus
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
Evaluasi Cepat dan Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan neurologis dan skala stroke  NIHSS

Evaluasi Cepat dan Diagnosis

• Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik
• Pemeriksaan umum
• Pemeriksaan neurologis umum
• Pengendalian peningkatan TIK  Tinggikan posisi kepala 20 – 30 derajat
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
Terapi umum
• Pengendalian peningkatan TIK
 Tinggikan posisi kepala 20 – 30 derajat
 Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
 Hindari hipertermia
 Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam
dengan target ≤ 310 mOsrn/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam
sehari selama pemberian osmoterapi.
Penatalaksanaan umum di ruang rawat
Cairan
• Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi
• Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu diperiksa dan
dikoreksi bila terjadi kekurangan
• Nutrisi
 Nutrisi enteral  paling diberikan dalam 48 jam,
Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun  NGT
 saat akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari (Karbohidrat 30-40 % , Lemak
20-35 %, Protein 20-30% )
Penatalaksanaan umum di ruang rawat
• Pencegahan dan Penanganan Komplikasi
• Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi,
pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi dan
kontraktur) perlu dilakukan.
• Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensitivitas
kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman.
• Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau memakai kasur antidekubitus.
• Pencegahan thrombosis vena dalam dan emboli paru.
• Pada pasien tertentu yang beresiko menderita thrombosis vena dalam, heparin
subkutan 5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid perlu diberikan.
Resiko perdarahan sistemik dan perdarahan intraserebral perlu diperhatikan.
Pada pasien imobilisasi yang tidak bisa menerima antikoagulan, penggunaan
stocking eksternal atau aspirin direkomendasikan untuk mencegah thrombosis
vena dalam
Penatalaksanaan kedaruratan medik
Hipertensi
• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila TDS >200 mmHg atau (MAP) >150
mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara
kontiniu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
• Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan
tekanan intracranial, dilakukan pemantauan tekanan intracranial. Tekanan darah diturunkan
dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermiten dengan
pemantauan tekanan perfusi serebral ≥60 mmHg.
• Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan
tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat
antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap
15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT
2010, penurunan TDS hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.
• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg, penurunan tekanan
darah dengan cepat hingga TDS 140 mmHg cukup aman Setelah kraniotomi, target MAP
adalah 100mmHg.
Penatalaksanaan kedaruratan medik
Hipertensi

• Calcium Channel Blocker (nimodipin) telah diakui dalam berbagai panduan penatalaksanaan
PSA karena dapat memperbaiki keluaran fungsional pasien apabila vasospasme serebral
telah terjadi. Pandangan akhir-akhir ini menyatakan bahwa hal ini terkait dengan efek
neuroprotektif dari nimodipin.
• Terapi hiperdinamik dengan ekspansi volume, dan induksi hipertensi dapat dilakukan dalam
penatalaksanaan vasospasme serebral pada PSA aneurisma (AHA/ASA, Class IIa, Level of
evidence B), tetapi target rentang tekanan darah belum jelas.
• Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih rendah dari
target di atas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ lainnya, misalnya diseksi
aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif.
• Target penurunan tersebut adalah 15-25% pada jam pertama, dan TDS 160/90 mmHg dalam
6 jam pertama.
Penatalaksanaan kedaruratan medik
Hipotensi
• obat vasopresor dapat diberikan dalam bentuk infuse:
• diawali dengan dosis kecil
•  dipertahankan pada TDS berkisar 140 mmHg pada kondisi akut stroke
Penatalaksanaan kedaruratan medik
Gula Darah
• Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl
• Pada hiperglikemia refrakter dibutuhkan IV insulin. (target glukosa darah =
80-180 mg/dl)
•  Standart drip insulin 100 U/100 ml 0,9% NaCl via infus (IU/1ml).
Penatalaksanaan kedaruratan medik
Gula Darah
• Infus insulin harus dihentikan bila penderita makan dan menerima dosis
pertama dari insulin subkutan.
• Untuk mencapai glukosa darah pada tingkat sasaran, berilah dosis short-acting
atau rapid-acting insulin subkutan 1-2 jam sebelum menghentikan infus insulin
intravena.
THANK YOU