PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR KEMIS
Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah Tahap 3, Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang-Banten 15560

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Identitas Pasien Nomor RM :

Nama (Lk/Pr) : …....................................
BPJS / KIS :
Nama KK : …....................................

TTL/Umur : …................................... Umum :

Agama : …................................... Lainnya :
Alamat : ………………………...
Jam mulai dilayani :
Jam selesai dilayani :

TANDA
TGL. JENIS PEMERIKSAAN TANGAN
Petugas Pasien
S Autoanamnesis/Alloanamnesis:

KU :

KT :

RPT :
RPO :
RPK :
VITAL SIGN
Sensorium
TD : TB :
HR : BB :
RR : S :
Stasus gizi anak : Sangat kurus Normal
Kurus Gemuk
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Turgor Normal Kurang Jelek
Kepala :
O Mata : Konjungtiva : Normal Anemis Hiperemis Pendarahan
Sklera : Normal Ikterik Hiperemis Pendarahan
Telinga : Lubang : Normal Sekret
Pendengaran: Normal Kurang Hilang Lain-lain
Sekret
Hidung : Perdarahan +/-
+/-
Mulut : Bibir : Pigmentasi +/- Sianosis +/-
Leher : Simetris Asimetris
Thorax : Jantung :
Paru :
lain-lain :
Nyeri Tekan
Abdomen : Hati Lien
+/-
Genitalia :
Extremitas : Atas Bawah
 PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Dilakukan Tidak Dilakukan

Bentuk Pikir
Realistik
Non Realistik

Afek/mood Roman Muka Progres Pikir Isi Pikir

Disforite Banyak Mimik Banyak Bicara Waham
Efoi Sedikit Mimik Sedikit Bicara Halusinasi
Symptom Apropiate Symptom Symptom
Lainnya… Inapropiate Lainnya… Lainnya…

SKALA NYERI STATUS

LOKALIS

A DIAGNOSIS ICD X

RENCANA TERAPI

P EDUKASI/KIE