i RM.10.4 FORMULIR HANDOVER (HO) PASIEN ANTAR SHIFT PERAWAT/BIDAN Diagnosa Medis Asma. ePoK , No.RM 02. 38- 69 DPIP Nama Pasien ry. Muhanah St oteng Hari Rawat ke- Tanggal Lahir ©, tahun Ruangan Jenis Kelamin ASUHAN KEPERAWATAN Masalah Keperawatan Fore ares wctan eFennr . +h . reson JOHN naror helan erenne Re ee darian go 00 een Data Forus 5 ine RGRaRR Bae Obyektif) © cmp: ‘it wwe? Ry OO ae ane a erat oO: 4 ~ " We Xs Es Tntervensi yang Suda | pe zy 7 = Mente mre me FAVORS Dilakukan > cance Cay | om Ob 5 Om ee BE Te Os Stam. pentax Poway cams FONE - cane Samtang waite + (horas _sonpvenon Tatervensi yang Belum Dilakukan (Planning) Hal-hal yang Perlu 1 Paraf & Nama Jelas PP | Pemberi HO ae Pemberi HO: 7a" Pemberi HO = ree | Penerma HO oe Penetima HO: ‘er Penerima HO: “Mengetahui, Koordinator Ruangan/Penanggung jawab Ns, Rev 01/kep/12-2019~ = FORMULIR HANDOVER (HO) PASIEN ANTAR SHIFT PERAWAT/BIDAN. NoRM = Munanan Nama Pasien ®' Tanggal Lahir Jenis Kelamin ASUHAN 5 KEPERAWATAN (Puku MasalahKeperawatan | oe ange tele efeth( P01 mopar teton ep ente Poa ax chevihe Beslan Jales trept PeSiban Plan nfo Earsilan Plan nee Data Fokus Sar Gin Ral era So panes Meagewanas Fesan Wiens Baba SPE wenap¥etan an te B. Mengaterlon Lue Ne 7 " & a warn seme ta OFC. TW (30/Le Mt N= (CRHley, Kee em 7027 16. mmna, + 36 10, Coat tedeng . ears cau, TO! MAg SC: BOS de = BLelon, $9026 Z | ive He w/a RRs 80 Soar Spee, 98K Muretig SF 567M. Be RR 22 Xun Sa: $62, Tntervensi yang Suda Je Spy WE + fminoplin L amp /2aqamy - Memtes meur ®t $0 + amnophun vol ys AL sco cc + (AMP UL auincpht Dilakukan ane Bay i er ay jam 02 6L(m neta (ternal 59 / a4 jon = Menbes Ox Tepes [Wiewber O2 cul © Lew F Membes trapt StBuai program. m prapall Tatervensi yang Belum iercene SOR POROR Dilakukan (Planning) Paraf & Nama Jelas P| Pemben HO ann Pemberi HO: “> Pemberi HO: cgu~ Penerima HO Penerima HO: 9 Penerima HO : ns Mengetahul, Koordinator Ruangan/Penanggung jawab u Rev 01/Kep/12-2019FORMULIR HANDOVER (HO) PASIEN ANTAR SHIFT PERAWAT/BID * 2... Tanggal e303-5 Jenis Kelamin SHIFT SORE ‘SHIFT MALAM KEPERAWATAN Pakul : LEY (Pakul (Pokal : .2):.) “Masalah Keperawatan ee rapes ftale eRe hp pore nopox woox epenti¢ Pau vatas Kdede Eleherif « Sie 4. lve Baril. grlar bap bern Pile ne os Sop meyehkan lak Aaporme 0: furpar wir olay becom 0; tampon cami S€€00ng, REE cm 3 Pane; A7GROxan GOR ORG wma EF me eo alma] OEE Oo 62 3G LAL Gy Llu S: Geral Voeviiowsagy Dilakukan 7 Le. wom 5 bEah bent Jorn ' fos hy ce 36 38 ro. 4/17 ma. MO MAS /4¢ wt. spore (eo ZL prs 20 30. 36% fas 28 «nar Spor PK wae aa Tniervensi yang Sodah |G) cei. pe ey ampoph| - mente; maue At Rtoee # ommonbim TRL GOO tet ARWO GA A aq 10.99 / 4 fom = Membes Oa sien |= Membes rerapi Secuat rregram. Or © hake Tniervensi yang Belum areccens eanaggurren~ Pretercinre dnlun peas Dilakukan (Planning) | (Aew~ a+ lau porary © $ I yang Perlu wor Kak 0. Range weg Pugs, » he Wheela Advis/Pesanan L ) Paraf & Nama Jelas PP] Pemberi HO: fv ~ ‘Pemberi HO: Seer" Pemberi HO: tv Penerima HO Penerima HO : 0 Penerima HO: _antrs ‘Mengetahul, Koordinator Rene pace eae Ws, Wureen! (eg, (covserenennerennntntnenenenenene) Rev 01/Kep/12-2019 \FORMULIR HANDOVER (HO) PASIE s ; awaoa Peete (HO) PASIEN ANTAR SHIFT PERAWAT/BIDAN No.RM dr, fasum Nama Pasien MUHANAH Me) Boceoey Tanggal 9... (4% Tanggal Lair oso toes corte gegen Np 1980 7 Jenis Kelamin (Pu (Pukal : ...63. lan rads Kae ete: Rao vlogs Md ence 0 Beets se geet | We eee te eee PAS.taems dae ae, DOT oF Ss: (ver Fai PR SAFE Dat! Mermatavenn Sear zi 10" (wn) O: Meredina RB chat (Ce RUE BUDO; KU SEdAMED “MES cme ° co vee Cae Ee UC geg| Mo eins ENE HF Mes | Me Soe - Mee Con. €0 21/4 wat $36 "CM 103, Jak, oa” 2 9+7% ene oN ero eee gow 83 Bas b R29F% fia uy (nfs RL + Gminopibin ayome/ |-rweus FLA anwremaun Tams /ty jam Teposers Insc BL Famirapintte Ager Duda ct Golo AL, |- sudan eyantuny 2 dr odnamas ag | 2499 ( 2aKom. 02 Ufone S: Sesate Babaubsern ated. Ae geta ambonen digo aca 4 | Lavan Ievenst Atkeruscan FH vorsal foncungy: kenast Jenturn Oe Réroms att = digexen Ux, Vane Pemba HO: 0 Pemba HO: Weare oa ee Penerima HO : Penerima HO: Laantive, Mengetahul, Koordinator Ruangan/Penanggung jawab Mi us. Wren sleep Rev 01/Kep/12-2019