PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

RUMAH SAKIT SANTO YUSUP No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Cikutra No. 7 1370.43/RSY/VI/2015 D 1/13
Bandung 40124
Ditetapkan,
Direktur RS. Santo Yusup

Standar Prosedur Operasional

Tanggal Terbit
(SPO)
7 November 2022

dr. Odilia Bajang, Sp.PK.,M.MRS

Pengkajian keperawatan medikal bedah adalah suatu tindakan yang
PENGERTIAN dilakukan untuk mendapatkan informasi yang berkaitan dengan
status kesehatan pasien rawat inap
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk;
1. Memfasilitasi kebutuhan perawatan rawat inap atau rawat jalan
TUJUAN 2. Memberikan pelayanan yang holistik kepada pasien dan
keluarga
3. Menjamin kontuinitas pelayanan
Surat Keputusan nomor : 1186/SKP-RSY/1.1/IX/2022 tentang
Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan di Direktorat Keperawatan
Rumah Sakit Santo Yusup, bahwa:
a. Asesmen pasien dilaksanakan dibagian rawat jalan maupun rawat
inap mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan No 269 tahun
2008 tentang rekam medis
b. Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan mencakup mengenai
KEBIJAKAN informasi data dari keadaan fisik, psikologis, sosial, ekonomi dan
riwayat kesehatan pasien.
c. Asesmen awal termasuk tambahan asesmen khusus mencakup
kebutuhan akan asesmen lain seperti gigi,pendengaran, mata dan
seterusnya
d. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang kompeten
e. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
asesmen
PROSEDUR I. Persiapan
Alat tulis disiapkan
II. Pelaksanaan
1. Asesmen dilakukan 1x 24 jam dan diverifikasi oleh ketua
tim
2. No RM: diisi sesuai dengan no. RM sesuai dari AO.

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 2/13

PROSEDUR 3. Bagian/kamar : diisi dengan nama bagian dan kamar dimana

pasien dirawat.
4. Pengkajian diambil dari : diisi/ diperoleh boleh lebih dari
satu orang. diisi/ diperoleh sesuai dengan informasi yang
diperoleh.Orang lain diisi dengan tanda√ (ceklist), apabila
diperoleh dari orang lain.
5. Hubungan dengan pasien : Orang tua / keluarga atau wali
6. Nama : nama diisi dengan jelas
7. Umur : hanya diisi umur, bukan tanggal lahir.
8. Jenis kelamin : diisi dengan tanda √ (ceklist)sesuai jenis
kelamin
9. Dokter DPJP diisi sesuai dengan dokter yang
bertangungjawab terhadap pasien
10. Diagnosa awal :diiisi sesuai dengan diagnosa medis masuk
pasien saat pertama kali dirawat
III. Keadaan saat masuk
11. Tanggal masuk: diisi sesuai pada saat pasien masuk Rumah
Sakit, dapat dilihat di RM I
12. Tanggal pengkajian:diisi sesuai saat dilakukan pengkajian
13. Masuk dari :diisi dengan tanda √ (ceklist)sesuai dengan cara
masuk pasien ke rumah sakit
14. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk: diisi dengan keluhan pasien sampai
dengan dirawat ke rumah sakit
b. Keluhan utama: didisi dengan keluhan utama dan
dikembangkan melalui P (paliatif/ penyebab) Q ( quality
), R ( region) S (skala / severity ) T(time/waktu )
c. Keluhan yang menyertai :keluhan yang menyertai diisi
dengan keluhan lain selain keluhan utama( cukup jelas )
15. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat sakit :diisi dengan √ (checklist sesuai dengan
data yang didapat, lain-lain diisi dengan penyakit diluar
data penyakit yang tercantum
b. Pernah dirawat:diisi dengan tanda√ (ceklist), jika pasien
pernah dirawat dijelaskan kapan , dimana dan sakit yang
diderita
c. Riwayat operasi : diisi dengan tanda √ (checklist) , jika
pasien pernah menjalani operasi di tulis jenis

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman
(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 3/13
PROSEDUR operasi,kapan operasinya dan dimana menjalani operasi
( Rumah sakit/ klinik/dll)
d. Riwayat transfusi :diisi dengan tanda √ (checklist) , jika
pernah mendapat transfusi dijelaskan alasan mengapa
transfusi pada kolom titik-titik.
e. Riwayat alergi :diisi dengan tanda √ (checklist) ,reaksi
diisi bila mempunyai alergi obat makanan dll serta
reaksinya. Tulis disangkal bila tidak ada riwayat alergi
16. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, diisi dengan
tanda √ (checklist) ,.............diisi dengan data
kakek/nenek/orangtua yang berkaitan dengan penyakit
keturunan (tanpa genogram).
17. Riwayat pengobatan, diisi dengan informasi yang didapat
dari pasien/keluarga,ditulis dengan jelas,nama
obat,dosis,carapemberian(subcutan/intramuscular),frekuensi(
3x1 atau 1x/hari),waktu dan tanggal terakhir
18. Tanda vital : TD diisi dengan angka tekanan darah yang
terukur saat pengkajian Nadi : diisi dengan angka saat
pengukuran nadi dilakukan ,pada daerah ( radialis, pedis,
poplitea, apical ) coret salah satu ( reguler/ irregular HR diisi
dengan angka sesuai Heart Rate yang terukur. Suhu diisi
dengan angka pada daerah axilla, rectal telinga .dll
19. Nyeri dikaji sesuai dengan data yang didapat. Bila
ditemukan nyeri maka dilakukan assemen nyeri lanjutan
20. Pola kebiasaan/ gaya hidup:
a. Merokok :diisi sudah berapa lama merokok, konsumsi
rokok setiap hari
b. Obat-obatan terlarang/ tanpa reserp dokter: di isi dengan
penggunaan obat terlarang yang dipakai seperti
ampetamin,dll
c. Olahraga: diisi dengan kebiasaan olahraga yang
dilakukan pasien tiap hari/ minggu
d. Alkohol/ minuman yang mengandung kafein: diisi
dengan kebiasaan minuman beralkohol yang
dikonsumsi
e. Jamu : diisi dengan konsumsi jamu yang diminum sejak
kapan dan jamu apa

3
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 4/13
PROSEDUR IV. Pengkajian Persistem
a. Kardiovaskuler
Anamnese diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Inspeksi :
1) Penggunaan alat bantu, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan
2) AV shunt ,beri √ (checklist) pada bila ditemukan ,
lokasi pemasangan diisi misalnya brachialis
3) Cyanosis , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
4) Ictus Cordis, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah,lokasi pada ICS berapa
5) Capilary Refill, diisi dengan angka saat pengukuran
Palpasi :
1) Peningkatan JVP, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah,bila ada nilai pengukurannya ditulis.
2) Edema , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
3) Pitting Oedem , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
Auskultasi:
4) Pembesaran jantung , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah, bila ada pembesaran tulis hasil
pengukurannya.
Bunyi jantung diisi dengan bunyi S1 bernada tinggi
kwalitas pekak berbunyi seperti “dub”, terdengar jelas
pada apek.
S2 bernada tinggi berbunyi “lub”terdengar jelas pada
area aortik. S3 seperti bunyi klik/ gesekan. S3 sering
terdengar pada anak-anak dan dewasa muda.
Murmur secara normal tidak terdengar , murmur
terdeteksi melalui bunyi mendesis atau meniup pada
permulaan, pertengahan atau akhir dari fase sitolik atau
diastolik.

4
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman
(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 5/13
PROSEDUR Irama derap (gallop rhytmh) istilah irama derap
digunakan untuk bunyi jantung rangkap tiga yang
menyerupai derap lari seekor kuda. irama derap
disebabkan adanya satu atau lebih bunyi ekstra. penting
untuk membedakan apakah bunyi ekstra terjadi pada saat
sistole atau diastole
b. Respirasi :
Anamnese diisi diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Inspeksi
5) Pernafasan :diisi dengan angka jumlah pernafasan
yang terukur beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
6) Alat bantu pernafasan, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah dan jenis alat bantu nafas yang
digunakan nasal canule, binasal canule, NRFM, dll
Hidung, beri √ (checklist pada tanda bila
ditemukan
7) Retraksi, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
8) Jenis pernafasan , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
9) Irama , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
Hiperventilasi hiperventilasi/hiperpnea(lebih cepat
dari 20x/mnt, bernafas dalam) terjadi akibat perubahan
neurologis, penyebab: disfungsi batang otak.
Cheyne stokes (periode yang bervariasi antara nafas
dalam yang berselang dengan apnea) penyebab
:anoksia,peningkatanTIK, infeksi,edema,hidrosefalus,
tumor,dan gagal jantung.
Kusmaul (cepat, dalam, sulit karena perubahan
metabolik) penyebab : ketoasidosis diabetikum,
uremia, syok, sepsis, pneumonia.
Biots (periode apnea yg selang dengan pola nafas
yang tidak teratur) pergerakan dinding dada yg
ireguler, lemah & jarang ,penyebab: terminal,
kematian jantung tiba2x.

5
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 6/13
PROSEDUR 10) Bentuk dada, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah. Barrel Chest : dada tong, sternum terdorong
ke arah depan iga horizontal. dpt ditemukan pd
penyakit obstruksi paru (asma). Pigeon Chest : dada
burung, bagian sternum menonjol ke arah luar, dimana
biasanya disertai dgn depresi ventrikel pd daerah
kostokodral. dpt dilihat pd kasus osteoporosis
11) Sputum , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
12) Vokal fremitus dengan menggunakan seluruh telapak
tangan dan jari-jari dengan tujuan meraba dan
merasakan getaran dinding dada sewaktu pasien
mengucapkan kata-kata “tujuh-tujuh” secara berulang-
ulang. pemeriksaan dilakukan di seluruh permukaan
dada (depan, belakang, kiri, kanan),bersifat
membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau
kurang bergetar,getaran lebih terasa pada pamadatan
jaringan paru dan getaran berkurang pada keadaan
efusi pleura dan pneumo-torax
Perkusi, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah ,dan isi lokasi perkusi Perkusi normal
menimbulkan suara resonance/sonor.
Redup/pekak/datar ,menunjukkan adanya tulang
dibawahnya , pleura efusi atau atelektasis, berkurang
normalnya pada daerah diafragma, hati & jantung
Hipersonor/hiperesonan/tympani , terjadi jika udara
dalam paru bertambah spt pneumothorax.
Auskultasi:
Suara nafas, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah.Vesikuler (suara inspirasi lbh panjang dari
ekspirasi) bronchovesikuler (terdengar di percabangan
bronchus & trakea. sekitar sternum & region
interscapular, nada sedang. inspirasi = panjang dgn
ekspirasi, bronchial (inspirasi keras,disusul suara
ekspirasi keras
13) Bunyi nafas tambahan, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah dan beri tanda ( - ) bila tidak
ditemukan/ tidak ada keluhan.Wheezing termasuk
ronchi kering terdengar pada ekspirasi terjadi oleh
6
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 7/13
PROSEDUR karena dinding mengalami pembengkakan/spasme.
Ronchi basah (rales/crackles) terdengar saat inspirasi
saluran.nafas mengandung eksudat lengket saluran
nafas menjadi sempit & lembab tidak hilang dengan
batuk sering ditemui pada pasien dengan peradangan
jaringan paru (pneumonia atau tbc)
14) Ronchi kering (ronchi) terkumpul cairan , lendir
dalam trakea & bronkus terjadi karena udara melalui
jalan nafas yang menyempit akibat penyempitan jalan
nafas oleh obstruksi. terdengar pada saat inspirasi
&ekspirasi (>pd ekspirasi) akan hilang bila pasien
disuruh batuk.
c. Pencernaan
Anamnese dan keluhan diisi dengan beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah.
TB diisi dengan angka Tinggi badan dalam centimeter, BB
diisi dengan angka Berat badan yang tertera pada alat
pengukur berat badan
IMT : BB berat badan (kg)
TB tinggi badan (m)2
1) Penilaian penurunan berat badan yang tidak
diharapkan diisi dengan membuat scoring dari
beberapa pertanyaan
a. Resiko malnutrisi diisi dengan beri √ (checklist)
pada bila ditemukan masalah
b. Rekomendasi diisi sesuai hasil penilaian dengan
memberi tanda √ (checklist )
2) Abdomen lingkar perut diisi sesuai dengan hasil
pengukuran menggunakan midline
3) Pantangan makan diisi dengan jenis makanan yang
tidak boleh / dilarang untuk dikonsumsi.
4) Diit khusus, cukup jelas, bila ada isi dengan diit yang
sedang dijalankan saat ini
5) Kebiasaan makan / minum dalam 24 jam :cukup jelas.
6) Konjungtiva diisi dengan beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah.
7) Pola eliminasi bab(frekuensi,konsistensi, warna),diisi
sesuai pernyataan pasien

7
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 8/13
PROSEDUR 8) Selaput Lendir Mukosa , beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah.
9) Inspeksi
10) Keadaan Lidah, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
11) Keadaan Gigi / Gusi , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
12) Tonsil Tonsil : T0 = tidak ada tonsil ( dioperasi ), T1
= normal, T2 = ada sedikit pembesaran T3 =
pembesaran ke uvula T4 = hampir menutupi uvula
13) Colostomi, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
14) Abdomen, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
15) Rektum / Anus,dilingkar/lain-lain diisi sesuai dengan
nilai yang didapat
Perkusi
1) Abdomen, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah.Bunyi tympani bunyi normal terdengar,
hipertympani terdengar oleh karena udara yang
meningkat di rongga abdomen. dulness
Palpasi
2) Kelenjar Tyroid, beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah. Normal bila kelenjar naik dengan
bebas saat menelan.Tempatkan dua jari dari masing-
masing tangan tepat dibawah kartilago krikoid. Minta
pasien menyesap sedikit air dan menelan, rasakan
gerakan istmus tiroid. Mudah dipalpasi pada pasien
amat kurus, berukuran kecil, halus dan bebas dr
nodulus.
3) Nyeri Tekan abdomen , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah dan beri tanda ( - ) bila tidak
ditemukan/ tidak ada keluhan, bila ditemukan isi
sesuai lokasi
4) Pembesaran hepar , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah. Hepar biasanya sulit untuk
dipalpasi pada dewasa normal, hati tidak nyeri tekan
dan mempunyai tepi yang halus, teratur dan tajam.

8
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 9/13
PROSEDUR 5) Massa yang teraba, Benjolan , beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah,tulis lokasi
Auskultasi :
1) Peristaltik/bising usus, diisi dengan angka hasil
perhitungan bising usus berapa kali per menit saat
pengkajian. beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
2) Nilai normal bising usus 5 sampai 35 kali permenit
d. Persarafan
1) Tingkat Kesadaran,diisi sesuai nilai yang didapat;
motorik( 6),verbal (5)membuka mata(4), beri √
(checklist) pada bila ditemukan masalah dan beri
tanda ( - ) bila tidak ditemukan/ tidak ada keluhan
Anamnese dan keluhan diisi dengan beri √ (checklist)
pada bila ditemukan masalah dan beri tanda ( - )
bila tidak ditemukan/ tidak ada keluhan Penglihatan
diisi dengan beri tanda√ (ceklist) pada tanda bila
ditemukan dan tanda ( - ) bila tidak ditemukan, bila
ada ditemukan
2) Alat bantu diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah dan beri tanda ( - ) bila tidak
ditemukan/ tidak ada keluhan
3) Reaksi pupil: ukuran pupil diisi dengan angka dalam
millimeter dan reflek cahaya diberi tanda (+) bila
positif dan ( - ) bila negative.
4) Pendengaran diisi dengan beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah Alat bantu diisi dengan beri
tanda√ (ceklist)pada tanda bila ditemukan.
5) Bicara diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Reproduksi
1) Anamnese: diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Wanita
2) Bentuk payudara : beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Bentuk putting, diisi beri √ (checklist) pada bila
3) ditemukan masalah Areola mammae ,diisi beri √
(checklist) pada bila ditemukan

9
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 10/13
PROSEDUR Genitalia:
1) Fluor albus diisi beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
2) Siklus haid, diisi beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
3) Vulva :Radang, di isi dengan beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah
Haid pertama usia ,diisi usia mulai haid; Masalah
menstruasi : beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah diisi cth; dismenorhoe (sakit/nyeri saat haid),
menometroragie(pengeluaran haid yang berlebih),dll
dan tanda ( - ) bila tidak
Laki-laki
1) Pembengkakan scrotum, : beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah
2) Keadaan gland penis , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
3) Radang , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
4) Kelainan , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
5) Luka bakar diisi dengan lokasi luka bakar dan
luasnya.rule of nine( leher dan kepala 9%, ektremitas
atas kanan 9%, ektremitas atas kiri 9%, badan anterior
18%, badan posterior 18%, ektremitas bawah kanan
18%, ekstremitas bawah kiri 18% dan perineum 1 %).
6) Sclera beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah, ada diisi sesuai hasil inspeksi
7) Kelembaban kulit beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
8) Suhu beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
9) Turgor kulit beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
10) Tekstur ; beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
11) Edema , beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah, jika ada diisi sesuai daerah yang mengalami
edema
10
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 11/13
PROSEDUR e. Musculoskeletal
Anamnese :diisi dengan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah MFS diisi dengan beri √ (checklist)
pada tanda bila ditemukan
Inspeksi
1) ROM: beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
2) Ketergantungan ; beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
3) Tulang belakang ; beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Uji Kekuatan otot : Uji Kekuatan otot lingkari angka
mutu yang sesuai dengan yang ditemukan saat
pengkajian
O = Sama sekali tidak mampu bergerak tampak
berkontraksi pun tidak. Bila lengan/tungkai dilepaskan
akan jatuh 100 % pasif.
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan
ada tahanan sewaktu jatuh.
2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu
menahan gaya gravitasi.
3 = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong
tetapi tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari
pemeriksa.
4 = Kekuatan kurang dibandingkan sisi l;ain.
5= Kekuatan utuh
Palpasi
1) Krepitasi beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
2) Bengkak beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
3) Gaya berjalan beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
f. Endokrin
Anamnese : diisi dengan pertanyaan riwayat sakit . keluhan
sering haus, keringat berlebih, bak sering.
Inspeksi
1) Bentuk badan : beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah

11
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 12/13
PROSEDUR 2) Bentuk leher; beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
3) Hiperpigmentasi/hipopigmentasi; beri √ (checklist)
pada bila ditemukan masalah Suhu tubuh yang tidak
seimbang: beri √ (checklist) pada tanda bila
ditemukan
4) Kebiasaan makan berlebihan beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah
5) Nodul beri beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
g. Spiritualitas
1) Anamnese : diisi dengan pertanyaan kegiatan
keagamaan yang dilakukan pasien, doa,sholat,dll
2) Agama yang diyakini , beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Nilai agama/ kepercayaan yang berkaitan/ pengobatan
medis: beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah ada diisi sesuai dengan nilai yang
dianut misal; tidak boleh transfusi, tidak boleh
pemberian obat dari lemak babi,dll
3) Kebutuhan akan pendampingan khusus, beri √
(checklist) pada bila ditemukan masalah
h. Psikososial & Kognitif
1) Status Emosi :
Reaksi ; beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah Curiga penganiayaan/penelantaran: beri √
(checklist) pada bila ditemukan masalah
Pengambilan keputusan secara etis, beri √ (checklist)
pada bila ditemukan masalah
i. Kemampuan kognitif
1) Tingkat pendidikan terakhir : beri √ (checklist) pada
bila ditemukan masalah,lain-lain(.....) diisi dengan
pernyataan lain dari pasien misalnya tidak sekolah

12
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Standar Prosedur Operasional No. Dokumen No. Revisi Halaman

(SPO) 1370.43/RSY/VI/2015 D 13/13
2) Proses berpikir : beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
3) Kemampuan membaca: beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah Bahasa sehari-hari yang
digunakan (........)diisi sesuai pernyataan pasien/klg
misalnya bahasa indonesia, bahasa
daerah(sunda/jawa,batak,dll)
4) Hal-hal yang ingin diketahui lebih lanjut:
(.............)diisi sesuai pernyataan pasien terhadap
pertanyaan misalnya mengenai penyakit,dll
5) Kesediaan menerima informasi, beri √ (checklist)
pada bila ditemukan masalah
6) Pengaruh perawatan opname terhadap: diisi sesuai
pernyataan pasien terhadap pertanyaan
Keluarga, fungsi/peran,pekerjaan,keuangan disi
dengan jawaban pasien/ keluarga terhadap pengaruh
pasien dirawat .
Dukungan:. beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
Hubungan dengan : beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
Keluarga, beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
7) Orang lain: beri √ (checklist) pada bila ditemukan
masalah
8) Budaya diisi dengan budaya yang dianut pasien dan
pengaruh budaya/kepercayaan terhadap proses
pelayanan
9) Resiko tinggi beri √ (checklist) pada bila
ditemukan masalah
10) Masalah keperawatan diisi dengan masalah
keperawatan yang muncul dari hasil pengkajian
Tanggal, jam dan diisi sesuai waktu pelaksaanan dilakukannya
pengkajian
Tanda tangan diisi dengan nama yang melakukan pengkajian dan
penanngungjawab tim/ ketua tim
UNIT TERKAIT Direktorat Keperawatan

13
14