TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI

RUMAH SAKIT
RSUD
No. Dokumen : No Revisi : Halaman :
00 1/3
Tanggal Terbit : Ditetapkan:
Plt. Direktur

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

drg.

PENGERTIAN Tenaga yang berhak mengisi rekam medik di rumah sakit adalah
tenaga kesehatan sesuai profesi pemberi asuhan kepada pasien dan
mencatat semua asuhan profesi kepada pasien dan mencatatnya di
Rekam Medik atau melampirkan hasil pemeriksaan pasien, adapun
profesi yang dimaksud adalah :
1. Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi yang sudah
mendapatkan print menjadi anggota
2. Tenaga kesehatan perawat, perawat gigi, bidan, Nutritionis,
Apoteker, dan yang sudah mendapatkan sprint menjadi anggota
RSUD
TUJUAN 1. Sebagai untuk pengelolaan Rekam Medik yang baik dan sesuai
dengan petunjuk teknis yang berlaku.
2. Untuk menghasilkan Rekam Medik yang sesuai dengan aspek
legal dan hukum sesuai UUD.
KEBIJAKAN Surat keputusan RSUD Nomor Kep/ / /2023 tentang
Kebijakan Keamanan Informasi dan Integritas rekam Medis.

PROSEDUR 1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap

pasien, harus segera ditulis dalam lembaran Rekam Medik,untuk
dilengkapi dan dapat terbaca.
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenangannya yang ditulis
nama jelasnya serta diberi waktu, jam dan tanggal yang
ditetapkan oleh RSUD
2. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf, yang
meliputi:
a. Penulisan dokumen pada Rekam Medik
1) Penulisan menggunakan tinta warna hitam dan biru
2) Penulisan tidak boleh menggunakan spidol atau pensin
 TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI
RUMAH SAKIT

No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

00 2/3
b. Pembetulan penulisan dokumen Rekam Medik
1) Saetiap petuga yang memberikan pelayanan terhadap
pasien dan menuliskan identitas maupun hasil
pelayanan di dokumen Rekam Medik apabila terhadap
kesalahan penulisan dicoret kemudian di paraf oleh
petugas yang bersangkutan.
2) Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe-x /
dihilangkan, missal : Agus Hidayat
3) Penghapusan tulian dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
3. Tata cara pengisian Rekam Medik meliputi:
a. Telinga : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian telingan
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama
b. Hidung : Tilis hasil pemeriksaan fisik dibagian hidung
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama
c. Gigi : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian gigi yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama
d. Leher : Tilis hasil pemeriksaan fisik dibaguan leher
e. Thorax : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian thorax
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
f. Paru : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian paru yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
g. Jantung : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian jantung
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
h. Abdomen : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian
abdomen yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
i. Limfa : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian limpa
yang ditemukan saat pemeriksaa pertama.
j. Geniltalia : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian
genetalia yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
k. Extremitas : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian
extreminitas yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
l. Kulit : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian kulit yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
m. Status Lokalis : Tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian
Status Lokal yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
n. Pemeriksaan Penunjang : Tulis hasil pemeriksaan fisik
di bagian Pemeriksaan Penunjang yang ditemukan saat
pemeriksaan pertama.
o. Diferensial Diagnosis :Tuliskan semua kemungkinan
diagnosis yang sesuai dengan temuan.
p. Diagnosis Kerja : tuliskan kesimpulan diagnosis pada saat
pertama dilakukan.
 TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI
RUMAH SAKIT

No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

00 3/3
4. Tulis tanggal saat datang dan pemeriksaan pasien dilakukan :
a. Anamnesia
1) Keluhan utama : Tulis keluhan utama pasien saat dating
kerumah sakit.
2) Riwayat penyakit sekarang (lengkap) : ditulis dengan
lengkap riwayat penyakit sekarang berdasarkan
anamnesa pasien atau aloanamnesa.
3) Riwayat penyakit terdahulu : ditulis dengan lengkap
riwayat penyakit terdahulu berdasarkan anamnesa
pasien atau aloanamnesa.
b. Status Pasien
1) Keadaan umum : Ditulis keadaan umum pasien saat
dating.
2) Kesadaaran : ditulis kesadaran pasien pada saat dating.
3) Kesan Sakit : Ditulis kesan sakit saat pasien dating.
4) BB/berat badan : Ditulis berat badan pasien dalam
satuan kilogram.
5) TB/ Tinggi badan : Ditulis tinggi pasien dalam satuan
kilometer.
6) Gizi : Tulis keadaan gizi pasien pada saat pasien dating.
c. Status Generalis :
1) Kepala : Tulus hasil pemeriksaan fisik dibagian kepala
yang ditemukan saat pemeriksaan permata.
Mata : tulis hasil pemeriksaan fisik dibagian mata yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
2) Pengobatan dan tindakan : Tuliskan tindakan apa yang
diputuskan untuk penanganan tindak lanjut,.
3) Dokter yang memeriksa : Tulis tanda tangan dan nama
jelas Dokter yang memeriksa.
a) Berkas Rekam Medik Rawat Jalan
b) Berkas Rekam Medik Rwt Inap
c) Surat persetujuan tindakan medik (Informed
Consent)
7) resume Rekam Medik
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat
3.