SPO PENGISIAN ASESMEN AWAL IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

005/P.4-SPO/IX/2019 00 1/2

Ditetapkan oleh,
DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH
Tanggal terbit BANJARMASIN,
STANDAR
PROSEDUR
1 September 2019
OPERASIONAL
dr. SUKOTJO HARTONO, Sp. THT-KL
Pembina
NIP. 19720417 200501 1 007

Asesmen awal pasien masuk melalui IGD adalah pengumpulan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien. Informasi dan data
PENGERTIAN
yang didapat dibuat rencana pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien yang
datang ke IGD.

Sebagai acuan langkah dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam rangka

TUJUAN
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

Keputusan Direktur RSUD SULTAN SURIANSYAH Banjarmasin tentang Kebijakan

KEBIJAKAN Asesmen Pasien RSUD SULTAN SURIANSYAH Banjarmasin Nomor 108 Tahun 2019

1. Perawat:
a. Siapkan formulir asesmen awal gawat darurat
b. Lengkapi identitas pasien yang meliputi nomor rekam medis, nama, tanggal lahir,
jenis kelamin, atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.
c. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan asesmen.
d. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1) Jenis anamnesa: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
2) Cara masuk ada asal masuk: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
3) Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: tulislah keluhan utama dan
PROSEDUR gejala pasien.
4) Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan dahulu
5) Masalah psikologis: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
6) Faktor spiritual: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
7) Masalah kultural/bahasa: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
8) Pemeriksaan fisik: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
9) Skala nyeri: tulislah keterangan sesuai kondisi pasien.
10) Asesmen fungsional aktivitas sehari-hari: beri centang pada opsi yang sesuai.
11) Asesmen awal risiko jatuh: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
12) Pengkajian risiko dekubitus: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
 SPO PENGISIAN ASESMEN AWAL IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

005/P.4-SPO/IX/2019 00 2/2

13) Status kehamilan: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
14) Status alergi: beri tanda centang pada opsi yang sesuai dan isi
sesuai kondisi pasien.
15) Status biopsikososial: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
16) Skrining gizi awal
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 1
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 2
- Jumlahkan skor dari pertanyaan 1 dan 2
- Pilih opsi yang sesuai dan laksanakan tindak lanjut.
17) Masalah keperawatan: tulislah masalah keperawatan pasien.
18) Implementasi/ asuhan: tulisalah implementasi/asuhan pasien.
19) Tulislah tanggal dan jam selesai asesmen
20) Tulislah nama dan tanda tangan perawat.

2. Dokter :
a. Tulislah nama dan tanda tangan dokter jaga untuk verifikasi
asesmen keperawatan.
b. Tulislah tanggal dan jam mulai asesmen dilakukan
c. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1) Tulislah riwayat penyakit pasien yang terdiri dari keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
pengobatan, sumber informasi
2) Tulislah hasil pemeriksaan fisik yang meliputi
kepala,leher,thorax,jantung,paru-paru, abdomen,ekstremitas,
status neurologis dan status lokalis.
3) Tulislah hasil pemeriksaan penunjang jika ada.
4) Tulislah daftar masalah yang saat ini sesuai kondisi pasien.
5) Tulislah diagnosa kerja
6) Tulislah prognosis pasien
7) Tulislah perencanaan yang akan dilakukan disertai waktu.
8) Jika pasien dikonsulkan ke DPJP, tulis jam dilakukan konsultasi
dan tulis lengkap semua instruksi.
9) Tulislah tanggal dan jam selesai asesmen pasien.
10) Tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen.

3. Asesmen keperawatan dan medis dilakukan dalam waktu ≤ 2 jam 30

menit.

1. Instalasi Gawat Darurat RS Sultan Suriansyah

UNIT TERKAIT
2. Komite Medik Komite Medik
3. Komite Keperawatan