Majalengka, 17 Februari 2021

Lamp. : 1 berkas

Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,

Ketua IDI Cabang Majalengka

di

Majalengka

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fitriana

Alamat : Jl.alun-alun leuwimunding rt.01/rw.02 no.02 kec.Leuwimunding Majalengka

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 29 April 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Anggota IDI Cabang : Majalengka

NPA IDI : 174788

Nomor STR : 1821100117171089

Berlaku STR S/D: 29 April 2023

No. Hp : 081287703209

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik,

Saya bermaksud untuk memohon SIP ke RS Pasar Minggu – Cirebon pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS Pasar Minggu

Alamat : Palimanan - Cirebon

Jadwal Praktek : Hari sesuai jadwal jaga

Pkl :...........................................................
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Surat Rekomendasi dari yang bersangkutan.

2. Fotocopi Ijazah dokter

3. Fotocopy KTA IDI

4. Fotocopi KTP yang masih berlaku

5. Fotocopy STR

6. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain:

Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Spesialis yang bekerja

pada Instansi/Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

7. Fotocopy SIP yg telah dimiliki

8. Bukti Lunas Iuran anggota IDI

9. Bukti Lunas Iuran Gedung

Demikian permohonan ini, atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

...................................................

NPA IDI. ........................