CHEKLIST 5 R AUDIT INTERNAL (RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN)

PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN TAHUN 2019

Nama Unit : Nama Auditor :

Penanggung Jawab : Puskesmas :

No. Kriteria Penilaian Keterangan

Yang Diamati S TS
A Ringkas = hanya barang yang dibutuhkan yang berada di area bekerja. Barang yang tidak
dibutuhkan disingkirkan atau buang.
1 Semua peralatan dan furniture
berfungsi baik.

2 Semua peralatan dan furniture

digunakan sesuai fungsinya.

3 Barang-barang yang menggunakan

energi yang tidak digunakan harus
dimatikan dengan sempurna.

4 Diatas meja hanya boleh ada peralatan

kerja dan barang personal yang tidak
menggangu pekerjaan. Tampilan
Visual harus ringkas

5 Penyediaan kertas,folder,
perlengkapan kantor, buku catatan,
dan kebutuhan lain tidak berlebihan.
Secara visual harus ringkas.

6 Tidak ada kekurangan perlengkapan

dan peralatan kerja.

7 Barang yang tidak dibutuhkan harus di

identifikasi (red tag) rencana tindakan
dan lama penyimpanan.

8 Semua informasi di papan informasi

dan label harus update (informasi
terkini)
RAPI = Peralatan dan material di lokasi yang tepat, mudah ditemukan dan di akses dan
B
semua berada pada tempatnya.
1 Area kerja harus memiliki identifikasi
dan pihak yang bertanggung jawab.

2 Semua barang harus memiliki label

identifikasi.

3 Isi lemari harus teratur dan sesuai (ex:

tidak tercampur kertas dokumen dan
obat atau makanan dll)

4 Semua peralatan kerja harus disimpan

ditempat yang telah ditentukan

5 Benda-benda personal seperti tas

jaket disimpan ditempat yang sudah
ditentukan.

6 Barang yang rusak yang akan

diperbaiki harus ditempatkan di
tempat yang sudah diidentifikasi,
diberi label, material sendiri harus di
diidentifikasi, dan ditentukan waktu
penyimpanannya.

7 Semua kabel harus dalam kondisi

teratur dan aman.

8 Area harus memiliki papan informasi

yang cukup, untuk mencegah adanya
tempelan pada meja, komputer atau
dinding.

9 Pengaturan penempatan meja, kabinet,

lemari dll tidak menghalangi
pergerakan.

Hal 1 Dari 4
515383755.xlsx
 CHEKLIST 5 R AUDIT INTERNAL (RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN)
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN TAHUN 2019

Nama Unit : Nama Auditor :

Penanggung Jawab : Puskesmas :

No. Kriteria Penilaian Keterangan

Yang Diamati S TS
10 Cek list Kebersihan 5R rutin diisi

C Resik = Singkirkan kotoran dan sampah dari lingkungan pekerjaan, atasi penyebab kotoran, alokasi sampah sesuai
ketentuan hingga kebersihan menjadi budaya.
1 Semua peralatan kerja dan furniture
harus dalam keadaan bersih baik
bagian luar maupun bagian dalam.
(meja, rak, lemari kursi dll)

2 Tidak ada debu pada:

3 Lantai tidak licin

4 Tidak ada paku, lubang, kebocoran,

kotoran dan tempelan pada lantai,
dinding dan plafond yang membuat
kondisi visual ruangan menjadi tidak
baik.

5 Cat dinding/ wall paper harus dalam

kondisi baik.

6 Ukuran tempat sampah sesuai sampah

yang dihasilkan.

7 Sampah dibuang sesuai jenis sampah.

Penilaian
S= Sesuai
TS = Tidak Sesuai

Hal 2 Dari 4
515383755.xlsx
 CHEKLIST 5 R AUDIT INTERNAL (RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN)
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN TAHUN 2019

Nama Unit : Toliet ……. Nama Auditor :

Penanggung Jawab : Puskesmas :

No. Kriteria Penilaian Keterangan

Yang Diamati S TS

1 Pengisian Cek list Kebersihan Harian

2 Kebersihan Lantai

3 Kebersihan Dinding, Pintu Dan

Jendela

4 Kebersihan Plafon

5 Kebrsihan Wastafel

6 Kebersihan Closet

7 Kebersihan kaca/cermin.

8 Ketersediaan Sabun Cuci Tangan

9 Ketersediaan Tissu

10 Saluaran air bebas hambatan, Saringan

air kotor lancar

11 Ada tempat sampah Infeksius Dan

Non Infeksius

12 Kelayakan fungsi Keran

13 Kelayakan kunci pintu, engsel,

gerendel pintu.*

14 Keberadaan papan/tulisan tata tertib

/informasi* ( tidak merusak estetika)

15

Penilaian
S= Sesuai
TS = Tidak Sesuai

Hal 3 Dari 4
515383755.xlsx
 CHEKLIST 5 R AUDIT INTERNAL (RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN)
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN TAHUN 2019

Nama Unit : Taman Nama Auditor :

Penanggung Jawab : Puskesmas :
No. Kriteria Penilaian Keterangan
Yang Diamati S TS

Pengisian Cek list 5 R Taman

Tidak ada sampah plastik di taman

Tidak ada puntung rokok di taman

Ada tempat pembuangan sampah yang

di pilah

Pembuangan sampah sesuai jenisnya

Ada tempat cuci tangan + air mengalir

dan sabun

Tidak ada tanaman kering dan mati

Penilaian
S= Sesuai
TS = Tidak Sesuai

Hal 4 Dari 4
515383755.xlsx