PEMERINTAH KOTA XX

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XX
ALAMAT PUSKESMAS/KLINIK
EMAIL :PUSKESMAS/KLINIK
HOT LINE SMS : 0001112222 HOT LINE EMAIL : abcd@gmail.com
WEBSITE :www.mutuselalu.or.id

CHECKLIST PEMANTAUAN TERPADU PPI (LIMBAH, ALAT TAJAM, 5R, Dekontaminasi Alat)
Unit :
Bulan :
Tahun :

No Indikator Tidak (0) Ya (1) Jumlah Skor Keterangan

1 Limbah
Sampah dipisahkan sesuai
jenis di tempat sampah
Sampah tercampur di
tempat sampah
2 Pengelolaan Alat Tajam
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari ¾
penuh
Tidak ada bagian tajam
yang keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
3 Pelaksanaan 5 R
Ringkas
Semua barang
terinventarisir
Perlengkapan pribadi tidak
di area kerja
Semua barang yang tidak
berguna sudah
disingkirkan
Rapi
Semua barang diletakkan
pada wadah yang sesuai
Semua dokumen berlabel
sehingga mudah dikenali
Penempatan barang dan
dokumen baik
Resik
Area kerja bersih, bebas
debu dan bau
Sarana kebersihan lengkap
minimal tersedia sapu dan
kemoceng
Tersedia tempat sampah
domestik dan dilapisi
pembungkus
Rawat
 Peralatan di area kerja
berfungsi dengan baik
Telah melakukan
pemeliharaan alat yang ada di
ruang kerja
Rajin
Semua pegawai di ruang
kerja menggunakan atribut
kerja berupa seragam dan ID
Card
4 Dekontaminasi Alat
Mencuci peralatan setelah
digunakan
Alat direndam dalam
Larutan chlorin 0,5 % selama
10 menit
Alat disterilkan sesuai SOP
yang berlaku
Alat steril disimpat dalam
wadah kering dan bersih

( )