REKAPITULASI HASIL SURVE

NAMA PONDOK PESANTREN : …...............................................................................

ALAMAT DAN NOMOR TELPON : …...............................................................................
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : …...............................................................................
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : …...............................................................................
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : …...............................................................................
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI PENGHUNI ASRAMA : …...............................................................................
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : …...............................................................................
JUMLAH GURU : …...............................................................................
TANGGAL BULAN TAHUN : …...............................................................................

NO JENIS DATA

1 Ada Kader Santri Bakti Husada yang jumlahnya 10% dari jumlah santri
2 Ada Kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab
6 Kondisi ruang asrama / ruang belajar tenang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia dan bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat (4 m² per orang)
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai berkembang biaknya serangga dan binatang lainnya
10 Air untuk mandi dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk
Dibersihkan a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudhu tidak licin. Menggunakan kran / pancuran / air mengalir (bukan kullah)
13 Jamban / WC bersih, tidak berbau, ada septic tank, sistem leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan / tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan berbau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat
20 Memasak makanan menggunakan garam beryodium
APITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI TAHUN …........

HASIL SURVEY
RENCANA INTERVENSI
Nominal %