LEMBAR OBSERVASI

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI PONDOK PESANTREN

Nama : ..............................................................
Kamar : ..............................................................
Hari / Tanggal : ..............................................................
Nama Observer : ..............................................................

Tujuan :

1. Merekam data nilai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

2. Merekam data kualitas Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Petunjuk :

1. Observer harus berada pada posisi yang tidak mengganggu responden tetapi
tetap dapat memantau setiap kegiatan yang dilakukan responden.
2. Berikan tanda (√) pada satu diantara jawaban yang menurut anda paling
benar yang terdiri dari jawaban : Selalu (S), Sering (SR), Kadang-kadang
(KDG) dan tidak pernah (TP)
3. Dalam memberikan jawaban hendaknya dengan jawaban yang sebenar-
benarnya dan sejujur-jujurnya
No. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Pondok
S SR KDG TP
Pesantren
Penggunaan air bersih
1 Santri selama di pondok pesantren tidak pernah mandi
di sungai
2 Santri minum air yang dimasak dahulu
3 Santri mandi di air yang jernih dan bersih
4 Santri menguras bak mandi 1 minggu sekali
Penggunaan pakaian bersih
5 Pakaian yang kotor selalu dicuci
6 Santri tidak menggantung pakaian yang kotor
7 Santri mengganti pakaian setiap hari untuk kebersihan
diri Santri
8 Santri menggunakan diterjen untuk mencuci pakaian
Kuku yang bersih dan pendek
9 Santri memotong kuku yang panjang untuk
menghindari kuman penyakit
10 Santri membersihkan kuku satu minggu sekali
11 Santri memotong kuku apabila sudah panjang
 Penggunaan Jamban yang Bersih
12 Santri buang hajat di jamban yang tidak terjamah
serangga
13 Santri lebih memilih jamban yang bersih
14 Santri membersihkan jamban 1 minggu sekali
Penggunaan garam beryodium
15 Santri akan makan apabila memakai garam yang
beryodium
16 Santri selalu menggunakan garam beryodium untuk
makanan sehari-hari Santri
17 Dimanapun Santri berada Santri mengkonsumsi
makanan dengan garam beryodium
Memeriksa kesehatan apabila dibutuhkan
18 Santri segera ke Seksi Kesehatan apabila pusing
19 Santri harus ke Seksi Kesehatan ketika sakit untuk
periksa dan berobat
20 Santri memeriksa berat badan dan tekanan darah setiap
setengah bulan sekali
21 Santri lebih suka jika poskestren berada dalam
lingkungan Pesantren
Tempat penampungan air bebas dari jentik nyamuk
dan lumpur
22 Santri memilih tempat penampungan air yang bebas
dari jentik
23 Santri membersihkan penampungan air
24 Santri menutup tempat penampungan air agar jentik-
jentik nyamuk tidak dapat masuk
25 Santri melakukan gerakan 3M, mengubur menguras dan
menutup untuk mencegah penyebaran nyamuk/penyakit
Kondisi tempat tinggal dan halaman dalam keadaan
bersih
26 Santri menyapu kamar setiap hari
27 Santri suka kalau ada kegiatan roan/bersih-bersih setiap
minggu
28 Mebuang sampah pada tempat sampah
Mengkonsumsi makanan yang bergizi
29 Santri melengkapi kebutuhan makanan dengan susu,
lauk, sayuran, nasi dan buah
30 Santri lebih suka makan setelah lapar dan berhenti
sebelum kenyang
31 Setiap hati selalu mengkonsumsi telur atau daging
Tidak merokok
22 Santri tidak merokok karena dapat menyebabkan
kangker
23 Santri tidak merokok didalam kamar
Olah raga dan aktifitas fisik
24 Santri melakukan olah raga setiap hari untuk menjaga
kesehatan
25 Melakukan olah raga pagi sebelum berangkat ke
sekolah
27 Lari pagi setelah kegiatan subuh