CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUANGAN

PUSKESMAS PANJATAN II

LOKASI : ........................................... BULAN : .........................................

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca, Jendela
4 Membersihkan Mebelair dan peralatan
5 Membersihkan Dinding
6 Membersihkan Langit - langit
7 Membersihkan Peralatan Non Medis
8 Membersihkan Korden
9 Mencuci Korden
10 Mencuci Linen
11 Membersihkan sampah
12 Mencuci Bak sampah
Paraf Pelaksana
Koordinator Kebersihan Lingkungan

Keterangan : Koordinator Kebersihan Lingkungan Pelaksana

1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca, Jendela
4 Membersihkan Mebelair
5 Membersihkan Dinding
6 Membersihkan Langit - langit
7 Membersihkan Peralatan Non Medis
8 Membersihkan Korden
: Setiap hari
: Setiap hari
: Satu minggu sekali
: Dua hari sekali ###
: Satu minggu sekali .................................................. .................................................
: Satu minggu sekali
: Dua hari sekali
: Satu bulan sekali
 9 Mencuci Korden : Tiga Bulan sekali
10 Mencuci Linen : Tiga hari sekali
11 Membersihkan sampah : Setiap hari
12 Mencuci Bak sampah : Satu minggu sekali
.........................................

KET

..................................................
 CEK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC
PUSKESMAS PANJATAN II

LOKASI : ........................................... BULAN : .................................

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Membersihkan langit langit
2 Membersihkan sampah dalam kamar mandi/wc
3 Mencuci bak sampah
4 Menyiramkan cairan pembersih lantai
5 Menyikat lantai
6 Menyikat dinding toilet
7 Membersihkan ember penampung air
8 Menyikat closed
9 Memastikan kran air mengalir lancar
10 Memastikan sabun cair tersedia di kamar mandi/wc
11 Membersihkan pintu kamar mandi/wc
12 membersihkan lantai diluar kamar mandi/wc
13 Membersihkan wastafel
14 memastikan sabun cair, lap tersedia
15 Mencuci lap
Paraf Pelaksana
Koordinator Kebersihan Lingkungan

Keterangan : Koordinator Kebersihan Lingkungan

1 Membersihkan langit langit : Setiap hari
2 Membersihkan sampah dalam kamar mandi/wc : Setiap hari
3 Mencuci bak sampah : Satu minggu sekali
3 Menyiramkan cairan pembersih lantai : Setiap hari
4 Menyikat lantai : Setiap hari
5 Menyikat dinding toilet : Setiap hari .................................................. ............................
 6 Membersihkan ember penampung air : Setiap hari
7 Menyikat closed : Setiap hari
8 Memastikan kran air mengalir lancar : Setiap hari
9 Memastikan sabun cair tersedia di kamar mandi/wc : Setiap hari
10 Membersihkan pintu kamar mandi/wc : Setiap hari
11 membersihkan lantai diluar kamar mandi/wc : Setiap hari
12 Membersihkan wastafel : Setiap hari
13 memastikan sabun cair, lap tersedia : Setiap hari
14 Mencuci lap : Satu minggu sekali
.........................................

KET
29 30 31

Pelaksana

..................................................
 CEK LIST KEBERSIHAN HALAMAN DAN TEMPAT PARKIR
PUSKESMAS PANJATAN II

LOKASI : ........................................... BULAN : ...............................

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyapu halaman
2 Membersihkan saluran air hujan
3 Membersihkan bak sampah
4 Mencuci bak sampah
5 Merapikan taman
Paraf Pelaksana
Koordinator Kebersihan Lingkungan

Keterangan : Koordinator Kebersihan Lingkungan

1 Menyapu halaman : Setiap hari
2 Membersihkan saluran air hujan : Setiap hari
3 Membersihkan bak sampah : Setiap hari
4 Mencuci bak sampah : Satu minggu sekali
5 Merapikan taman : Satu minggu sekali
.................................................. ..........................
.........................................

KET
29 30 31

Pelaksana

..................................................
 PROGRAM KERJA
KEBERSIHAN LINGKUNGAN RAWAT JALAN
BULAN ............................... TAHUN ........................
PUSKESMAS PANJATAN II

JADWAL
NO KEGIATAN LOKASI PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Membersihkan ruangan Rawat Jalan Pramu Kantor

2 Membersihkan Selasar Rawat Jalan Pramu Kantor

3 Membersihkan kamar mandi /WC Rawat Jalan Pramu Kantor

4 Membersihkan Wastafel Rawat Jalan Pramu Kantor

5 Membersihkan Halaman Depan, belakang Pramu Kantor

6 Membersihkan taman Depan, ruang tunggu Pramu Kantor

7 Membuang sampah Rawat Jalan Pramu Kantor

8 Mencuci tempat sampah Rawat Jalan Pramu Kantor

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Panjatan II Penanggung Jawab

dr.Renny Lo Susilo Ratnawati,A.Md Roni Ki

NIP. 19670522 200604 2 005 NIP. 19820909 200604 2 009
 KET
25 26 27 28 29 30

Pelaksana

Roni Kismanto
 PROGRAM KERJA
KEBERSIHAN LINGKUNGAN RAWAT INAP
BULAN ............................... TAHUN ........................
PUSKESMAS PANJATAN II

JADWAL
NO KEGIATAN LOKASI PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Membersihkan ruangan Rawat Inap Petugas kebersihan

2 Membersihkan Selasar Rawat Inap Petugas kebersihan

3 Membersihkan kamar mandi /WC Rawat Inap Petugas kebersihan

4 Membersihkan Wastafel Rawat Inap Petugas kebersihan

5 Membersihkan Halaman Depan, Belakang Petugas kebersihan

6 Membersihkan taman Depan rawat Inap Petugas kebersihan

7 Membuang sampah Rawat Inap Petugas kebersihan

8 Mencuci tempat sampah Rawat Inap Petugas kebersihan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Panjatan II Penanggung Jawab

dr.Renny Lo Susilo Ratnawati,A.Md

NIP. 19670522 200604 2 005 NIP. 19820909 200604 2 009
 KET
24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana

Rahmad Kurniawan