PEMASANGAN GELANG

IDENTITAS PASIEN
No. Dokumen :
…. /SOP/…/2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK 01
Tanggal Terbit :
06 Januari 2022
dr. AINUR ROFIQ
UPT PUSKESMAS NIP. 196804292009041001
BENDUNGAN

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………...…………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….………………………….
No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan gelang identifikasi

pasien sesuai jenis kelamin ?

2 Apakah petugas mengisi label gelang dengan

identitas pasien ( nama, tempat tanggal lahir
dan nomor rekam medis ) sesuai berkas rekam
medis pasien?

3 Apakah petugas mengucapkan salam?

4 Apakah Petugas menyebutkan nama dan

departemen/unit kerja ?.

5 Apakah Petugas menjelaskan maksud dan tujuan

pemasangan gelang identifikasi kepada pasien?
6 Apakah Petugas melakukan verifikasi untuk
mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga
paham atas informasi tersebut?
7 Apakah Petugas memasangkan gelang identifikasi
pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan
kondisi)?
8 Apakah Petugas menginformasikan kepada pasien
dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi ini
harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang?
9 Apakah Petugas mengucapkan terimakasih?

Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK

Bendungan,…………….
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)