PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

Kepada
Yth. Petugas loket Pendaftaran

Di
Puskesmas Perawatan Siko

Hal : Undangan

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Akreditasi Puskesmas maka bersama ini kami
sampaikan kepada Petugas Loket Pendaftaran Puskesmas Perawatan Siko untuk dapat
menghadiri kegiatan Sosialisasi tentang Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/IGD di
Puskesmas Perawatan Siko yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat : Aula Puskesmas Perawatan Siko

Sebagai bahan acuan kami lampirkan SOP Pendaftaran Pasien rawat jalan/IGD dan
referensinya, dan daftar tilik monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran rawat
jalan/UGD di Puskesmas Perawatan Siko. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Siko Koordinator UKP

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes Dr. Nursyakilah Amra

NIP. 197009072000122004 NIP. 198803192015022002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIKO
Jl. Pemuda Kel.Sangaji. Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
Hari/tanggal :
NO NAMA NIP PARAF
.
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Siko

Dr. Wirda Albaar

NIP. 197910172006042013
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

DOKUMENTASI
SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
 MONITORING KEPATUHAN
TERHADAP
PROSEDUR PENDAFTARAN
Daftar PASIEN RAWAT JALAN
Tilik No.Dokumen :

No Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Dr.Alwia Assagaf
NIP. 19700907 200012 2 004
PUSKESMAS
PERAWATAN SIKO

UNIT : PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
Pasien baru
1.
Apakah Petugas Pendaftaran/loket memanggil
pasien sesuai nomor antrian ?
Apakah petugas melayani terlebih dahulu untuk
pasien berkebutuhan khusus, pasien menular dan
lansia ?

2. Apakah Petugas Pendaftaran/loket memberi salam

dan menyapa pasien dengan ramah ?

3. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menanyakan

Kartu Identitas Pasien seperti KTP/ SIM/ Askes/
BPJS/ Jamkesmas dll ?
4. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menanyakan
Poli / Layanan kesehatan yang menjadi tujuan
berobat pasien ?

5. Apakah Petugas Pendaftaran/loket membuatkan

Kartu Tanda Pengenal Pasien / Kartu Periksa ?
 Apakah petugas menulis nama pasien ?
 Apakah petugas menulis nama KK
 Menulis jenis pembayaran (umum, Askes,
BPJS, Jamkesmas, dll) ?
 Apakah petugas menulis pekerjaan KK ?
 Apakah petugas menulis alamat pasien ?
 Apakah petugas menulis nomor Rekam Medis
(RM) ?
 Apakah petugas menulis no kartu keanggotaan
Askes, jamkesmas, BPJS, dll ?

6. Apakah Petugas Pendaftaran/loket Membuatkan

status Rekam Medik baru (memastikan data
pasien telah terisi dengan lengkap) ?

7. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menuliskan

hari, tanggal dan pelayanan ?

8 Apakah petugas Pendaftaran/loket menulis

registrasi pasien pada Buku Register ?

9. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menyerahkan

Kartu Tanda Pengenal Pasien dan
KTP/SIM/Askes/BPJS/Jamkesmas dll,
Apakah petugas menarik biaya retribusi
pelayanan pada pasien bagi pasien Bayar ?

10. Apakah Petugas Pendaftaran/loket

mempersilahkan pasien untuk menunggu di poli
tujuan berobat pasien ?

11. Apakah Petugas Pendaftaran/loket mengantarkan

status Rekam Medik pasien ke poli tujuan berobat
pasien ?

12. Apakah Petugas Pendaftaran/loket mengambil

kembali status Rekam Medik pasien setelah loket
tutup, dan menyimpan kembali ke rak
penyimpanan kartu ?
 13. Apakah Petugas Pendaftaran/loket memasukan
data pasien pada komputer diakhir pelayanan ?

Compliance Rate :……………………..%

Keterangan skoring
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ ya + Tidak
Sumber : Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015.

Auditor Auditee

(…………….) (…………….)

MONITORING KEPATUHAN
TERHADAP
PROSEDUR PENDAFTARAN
Daftar PASIEN UGD
Tilik No.Dokumen :

No Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Dr. Alwia Assagaf

NIP. 19700907 200012 2 004
PUSKESMAS
PERAWATAN SIKO

UNIT : PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas Pendaftaran/loket memberi salam

dan menyapa pasien dengan ramah ?

2. Apakah Petugas Pendaftaran /Loket mencari data

 pasien (nomor rekam medik) melalui komputer
sikda untuk memastikan apakah pasien sudah
pernah berobat ke puskesmas kalumata atau
belum pernah ?

3. Apakah Petugas Pendaftaran/loket membuatkan

Kartu Periksa ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
nama pasien ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
nama KK ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
jenis pembayaran (umum, Askes, BPJS,
Jamkesmas, dll) ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
pekerjaan KK ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
alamat pasien ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
nomor Rekam Medis (RM) ?
 Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
no kartu keanggotaan Askes, Jamkesmas,
Jamkesmas dan, jamsostek dll ?

4. Apakah Petugas Pendaftaran/loket s membuatkan

status Rekam Medis (memastikan pasien telah
terisi dengan lengkap ?)

5. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menuliskan

hari, tanggal dan jam pelayanan ?

6. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis no.

Register, nama pasien dan no. kartu ?
Apakah Petugas Pendaftaran/loket meminta tanda
tangan pasien pada form Klaim BPJS PBI/NON
PBI jika pasien diluar pasien umum (pasien
Askes/ BPJS/ Jamkesmas dll) ?

7. Apakah Petugas Pendaftaran/loket menyerahkan

kembali Kartu TandaPengenal pasien dan KTP/
SIM/ Askes/ BPJS/ Jamkesmas dll kepada pasien
 yang bersangkutan ?

8 Apakah Petugas Pendaftaran/loket memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien ?
Apakah Petugas Pendaftaran/loket menulis
registrasi pasien pada Buku Register Kunjungan
Pasien dan memasukkan data pasien pada
komputer SIKDA diakhir pelayanan ?

Compliance Rate :……………………..%

Keterangan skoring
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ ya + Tidak
Sumber : Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015.

Auditor Auditee

(…………….) (…………….)

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
PENDAHULUAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar secara berkesinambungan,
Untuk itu perlu dilakukan kegiatan Sosialisasi Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/UGD
sebagai upaya peningkatan kualitas dan kinerja unit terkait dan untuk penilaian capaian kerja.

TUJUAN
1. Umum
Terselenggaranya kegiatan Sosialisasi Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/UGD di
unit terkait/loket pendaftaran Puskesmas Perawatan Siko.
2. Khusus
a. Sebagai bukti terselenggaranya kegiatan sosialisasi prosedur pendaftaran pasien rawat
jalan/UGD di unit pendaftaran/loket pendaftaran Puskesmas Perawatan Siko.
b. Sebagai evaluasi dan acuan untuk proses pelaksanaan pendaftaran pasien rawat
jalan/UGD dan monitoring kepatuhan petugas pendaftaran/loket pendaftaran terhadap
prosedur pendaftaran di Puskesmas perawatan siko.
c. Identifikasi permasalahan/kendala yang dihadapi dalam Unit terkait
d. Menyusun rencana tindak lanjut berdasarkan permasalahan/kendala yang dihadapi
dalam Unit terkait.

Tempat dan waktu

1. Tempat : Puskesmas Perawatan Siko
2. Tanggal : 2016
3.
Peserta
Semua Petugas pendaftaran
Total jumlah peserta =

Metodologi
 Metodologi yang digunakan selama pertemuan adalah :
1. Ceramah singkat dan Tanya jawab
2. Curah pendapat
3. Penyusunan rencana tindak lanjut
Biaya
Biaya penyelenggaraan kegiatan Sosialisasi Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan/UGD di unit terkait/loket pendaftaran Puskesmas Kalumata dibebankan
Penutup
Demikian kerangka acuan dibuat untuk dipergunakan sebagai pedoman dalam
pelaksanaan kegiatan Sosialisasi Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/UGD di unit
terkait/loket pendaftaran Puskesmas Perawatan Siko.

Ternate, 2016
Mengetahui
Kepala Koordinator
Puskesmas Perawatan Siko UKP

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes Dr. Nursyakilah Amra

NIP.19700907200012 2 004 NIP. 198803192015022002

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

IDENTIFIKASI MASALAH
SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
1.
2.

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

RENCANA TINDAK LANJUT

SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
1.
2.

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Jl. Kel.Sangaji Telp. (0921) 3121941 Kode Pos 97727
TERNATE

NOTULEN PERTEMUAN
SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN/UGD
PADA PETUGAS PENDAFTARAN
Tanggal :
Pukul :
Susunan Acara :
- Pembukaan
- Absensi
- Sambutan dan pengarahan kepala puskesmas
- Penutup

Notulen sebelumnya :
Pembahasan :
- Identifikasi masalah
- Rencana tindak lanjut
Kesimpulan :
Rekomendasi :

Pimpinan Pertemuan Notulen