DAFTAR

 TILIK  PASIEN  DI  KLINIK  RAWAT  JALAN

BAYI  MUDA  UMUR  KURANG  DARI  2  BULAN
Beri  tanda  √  jika  benar
Lingkari  tanda  √  jika  ada  masalah.  Beri  catatan  di  bawah. Tanggal    :  …………………..

NAMA  PESERTA

Umur  Bayi  Muda  (hari)

Penyakit  Sangat  Berat  atau  
KEMUNGKINAN  
Infeksi  Bakteri  Berat
PENYAKIT  SANGAT  
BERAT  ATAU   Infeksi  Bakteri  Lokal
INFEKSI  BAKTERI Mungkin  Bukan  Infeksi

Ikterus  Berat
IKTERUS Ikterus
Tidak  Ada  Ikterus  
Diare  Dehidrasi  Berat

DIARE Diare  Dehidrasi  Ringan/Sedang

Diare  Tanpa  Dehidrasi

Infeksi  HIV  terkonfirmasi
STATUS  HIV Terpajan  HIV
Mungkin  bukan  infeksi  HIV
Berat  Badan  Rendah  Menurut  
KEMUNGKINAN   Umur  dan/atau  Masalah  
BBR  DAN   Pemberian  ASI
MASALAH   Berat  Badan  Tidak  Rendah  
PEMBERIAN  ASI Menurut  Umur  dan  Tidak  Ada  
Masalah  Pemberian  ASI
Menilai  Cara  Menyusui
Menilai  Cara  Pemberian  Minum
Menulis  Status  Vitamin  K1
Menulis  Status  Imunisasi
Menulis  Masalah/Keluhan  Lain
Menulis  Masalah/Keluhan  Ibu
Menulis  Tindakan/  Pengobatan
Pengobatan
Kunjungan  Ulang
Kapan  Kembali  Segera
KONSELING
Cara  menyusui
Cara  Pemberian  Minum
Teknik  T-­‐P-­‐N-­‐C
Masalah  :