Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PASIEN

NAMA : Aneu Susilawati


UMUR : 32 TAHUN
JENEIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kp,Parungjaya Rt/Rw o2/02 Des. Singajaya Kec.Cibalong

Bahwa pasien bersedia di tempatkan di IGD selama menunggu ruangan yang kososng .

TTD TTD

KELUARGA PASIEN PERAWAT

Anda mungkin juga menyukai