PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jl. Benda Barat No. 14, Perum Pamulang Permai 2, Rt. 006/010
Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.12/ 1374 -T.U

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, menerangkan bahwa:

Nama : MUSTAR

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan

Kota Tangerang Selatan

Dinyatakan telah meninggal dunia pada:

Hari : Minggu

Tanggal : 18 Juli 2021

Perkiraan waktu kematian : < 24 jam dari saat diperiksa

Tempat : Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan

Kota Tangerang Selatan

Dengan Hasil Pemeriksaan : Tidak ada tanda – tanda kekerasan

Denyut jantung tidak ada, napas tidak ada, Pupil mydriasis dan tidak ada

Reflek cahaya.

Tanda pasti mati :

Lebam mayat tidakada

Kaku mayat tidak ada

Sebab mati : Henti Jantung

Swab Rapid Antigen: Non Reaktif

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

dr. Dedi Herlianto