SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

yang bertanda tangan dibawah ini kami adalah para waris dari mendiang DEDIH
JUAHARA tinggal terahir di Kampung Lebak buah Rt.002 Rw.002 Desa Citeureup
Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang, telah meninggal dunia hari Rabu tanggal
30 November 2022 di Kampung Lebak buah Rt.002 Rw.002 Desa Citeureup, Semasa
hidupnya Almarhumn menikah dengan seorang perempuan yang bernama ENAH
ROHINAH dari pernikahan tersebut telah dilahirkan dan kini masih hidup tiga (3) orang anak
yaitu;

1. Nama : MUHAMAD KEMAL ROIHAN

Tempt/Tgl lahir : Pandeglang, 23 -09 -2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
AlamaT : Kp. Lebak buah Rt.002/002 Desa Citeureup Kec. Panimbang
2. Nama : KAMILA RAIHANUN
Tempt/Tgl lahir : Pandeglang, 02 - 06 – 2007
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Kp. Lebak buah Rt.002/002 Desa Citeureup Kec. Panimbang
3. Nama : NADHIRA THAFANA
Tempt/Tgl lahir : Pandeglang, 12 – 02 – 2015
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Lebak buah Rt.002/002 Desa Citeureup Kec. Panimbang

Demikian kami ketiga orang anak adalah Ahli waris dari mendiang DEDIH JUAHARA,
apabila dikemudian hari salah dalam menerangkan ini maka kami siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
dalam keadaan sehat jasmani, rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Citeureup, 01 Desember 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Saksi-saksi
1. MUHAMAD KEMAL R :
1. RT. YANTO :
2. KAMILA RAIHANUN :
2. H. ENDANG MULYADI :
3. NADHIRA THAFANA :

Mengetahui :
Regno : ………………………………. REG NO : 51/ DS -2011/XII/2022
CAMAT PANIMBANG KEPALA DESA CITEURUEP

OMAN SUHERMAN, SH