PEMBERIAN

OAT KATEGORI 1
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas Jartoyo, SKM

Kaligondang NIP.196410161989011
003

1. NAMA :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :
Ya Tida Tidak
No
Uraian Kegiatan k Berla
ku
1. Petugas memberi salam
2. Petugas memastikan nama dan identitas pasien sesuai
yang tertera pada lembar hasil pemeriksaan BTA dari
laboratorium ( TB 05 )
3. Petugas menimbang berat badan pasien untuk
menentukan dosis obat.
4. Petugas memberikan OAT kategori 1 untuk pemberian
selama 7 hari.
5. Petugas memberikan penjelasan tentang dosis, waktu
minum obat, lamanya pengobatan dan kemungkinan
efek samping yang ditimbulkan selama minum obat.
6. Petugas melakukan pencatatan pada TB 01.
7. Pasien dipersilahkan pulang.

Jumlah
Complience Rate ( CF )

Observer Tindakan

……………………………………..

NIP