Anda di halaman 1dari 2

KUNJUNGAN RUMAH

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas Jartoyo, SKM


Kaligondang NIP.196410161989011
003

1. NAMA :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :
Ya Tidak Tidak
No
Uraian Kegiatan Berla
ku
1. Apakah Petugas TB mempersiapkan segala keperluan
guna melakukan kunjungan rumah
2. Apakah PetugasTB berkoordinasi dengan bidan
kelurahan/Tenaga pendamping
3. Apakah Petugas dan Bidan desa/Naping mendatangi
rumah penderita TB
4. Apakah Petugas TB menjelaskan maksud dan tujuan
kunjungan rumah
5. Apakah Petugas TB menanyakan kepada pasien
tentang adakah keluhan yang dirasakan selama
6. minum obat
Apakah Petugas menanyakan keteraturan pasien
7. dalam minum obat
8. Apakah Petugas TB melihat kondisi rumah pasien
Apakah Petugas TB mendokumentasikan hasil
kegiatan
Jumlah
Complience Rate ( CF )

Observer Tindakan

……………………………………..

NIP

Anda mungkin juga menyukai