KUNJUNGAN RUMAH PADA PRA LANSIA DAN LANSIA

No. Dokumen
UPTD DAFTAR No. Revisi
PUSKESMAS
TUNGGANGRI TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas koordinasi dengan pamong desa tempat lansia tinggal
1.
untuk memberitahu bahwa akan mengadakan kunjungan rumah.?
2. Apakah Petugas Senyum sapa salam kepada pra lansia dan lansia ?
Apakah Petugas menganamnesa tentang Riwayat penyakit status
3.
mental, riwayat penyakit terdahulu,status gizi ?
4. Apakah Petugas Mengukur tekanan darah ?
Apakah Petugas melakukan Penyuluhan terkait penyakit yang sedang
5.
diderita ?
6. Apakah Petugas Mengobservasi keadaan rumah ?
Apakah Petugas Memotivasi keluarga untuk selalu bekerja sama ikut
7.
meningkatkan derajat kesehatan lansia ?

Auditie Pelaksana/Auditor

1|K U N J U N G A N R U M A H PA D A P R A L A N S I A D A N L A N S I A