PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jl. Raden Patah Telp. (0355) 591274 Kode Pos 66281
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI
NOMOR : 188.4/ /103.02/2022
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN DALAM
RANGKA MELAKSANAKAN PENYELENGGARAAN, TUGAS, FUNGSI DAN
WEWENANG UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKEMAS TUNGGANGRI
KABUPATEN TULUNGAGUNG
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI,

Menimbang : bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Kepala Dinas

: Kesehatan Nomor: 188.4/20/103/2021 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Jaringan Pelayanannya Serta
Struktur Organisasi Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung serta
dalam rangka melaksanakan penyelenggaraan, tugas,
fungsi dan wewenang Unit Pelaksana Teknis Puskemas,
perlu menetapkan Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan dalam rangka melaksanakan penyelenggaraan,
tugas, fungsi dan wewenang Unit Pelaksana Teknis
Puskemas Kauman Kabupaten Tulungagung dengan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Tunggangri;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017
tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang
Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 20
 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung,
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2021;
9. Peraturan Bupati Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan dan Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis dan Rumah Sakit Umum Daerah pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor:
188.4/20/103/2021 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Jaringan Pelayanannya Serta Struktur
Organisasi Unit Pelaksana Teknis Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan dalam
rangka melaksanakan penyelenggaraan, tugas, fungsi
dan wewenang Unit Pelaksana Teknis Puskemas
Tunggangri Kabupaten Tulungagung, dengan Nama-nama
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU,
melaksanakan tugas dan fungsi sebagai berikut:
1. Koordinator Tim Manajemen Puskesmas mempunyai
tugas dan fungsi: Melakukan urusan surat menyurat,
pelaksanaan kearsipan dan ekspedisi, penyelenggaraan
urusan perpustakaan, pengelolaan dan penyiapan
bahan pelaksanaan verikasi dan penatausahaan.
2. Koordinator Rumah Tangga dan Keuangan Puskesmas
mempunyai tugas dan fungsi: pengelolaan rumah
tangga dan perlengkapan, pengelolaan aset,
perbendaharaan dan pembukuan keuangan, urusan
akutansi dan pelaporan keuangan, penyiapan bahan
tanggapan pemeriksaan, melakukan penyiapan bahan
penyusunan program dan anggaran, pemantauan,
evaluasi dan pelaporan pelaksanaan program dan
anggaran;
3. Koordinator Sistem Informasi Puskesmas dan
Kepegawaian mempunyai tugas dan fungsi: Melakukan
pengelolaan sistem informasi, serta pengelolaan urusan
administrasi kepegawaian, peningkatan kompetensi
pegawai, pembinaan jabatan fungsional dan evaluasi
kinerja pegawai.
4. Penanggung jawab UKM Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat mempunyai tugas dan fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan kegiatan program atau
pelayanan promosi kesehatan, kesehatan
lingkungan, kesehatan keluarga yang bersifat UKM,
gizi yang bersifat UKM, pencegahan dan pengedalian
 penyakit dan keperawatan kesehatan masyarakat;
b. Pengkoordinir identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi capaian target program;
c. Pendamping pelaksana program dalam menyiapkan
dokumen program UKM esensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat;
d. Pengkoordinir dalam pembuatan RUK program dan
mendokumentasikan menjadi RUK UKM esensial
dan keperawatan kesehatan masyarakat untuk
diserahkan kepada Tim Manajemen Puskesmas;
e. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan
kepada Kepala Puskesmas; dan
f. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Pengembangan mempunyai
tugas dan fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan kegiatan program atau
pelayanan UKM Pengembangan meliputi kesehatan
gigi masyarakat, kesehatan tradisional dan
komplementer, kesehatan olah raga, kesehatan
kerja dan lainnya;
b. Pengkoordinir, identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi capaian target program
UKM Pengembangan ;
c. Pendamping pelaksana program dalam menyiapkan
dokumen program;
d. Pengkoordinir dalam pembuatan RUK program dan
mendokumentasikan menjadi RUK UKM
pengembangan untuk diserahkan kepada Tim
Manajemen Puskesmas;
e. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan
kepada Kepala Puskesmas; dan
f. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium
mempunyai tugas dan fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan kegiatan pelayanan
pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut,
kesehatan keluarga yang bersifat UKP, gawat
darurat, gizi yang bersifat UKP, persalinan,
kefarmasian dan laboratorium;
b. Pengkoordinir dalam identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi capaian target UKP,
kefarmasian dan laboratorium ;
c. Pendamping koordinator pelayanan dalam
menyiapkan dokumentasi kegiatan;
d. Pengkoordinir dalam pembuatan RUK pelayanan
dan mendokumentasikan menjadi RUK UKP,
kefarmasian dan laboratorium untuk diserahkan
kepada Tim Manajemen Puskesmas;
 e. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan dan
pelayanan kepada Kepala Puskesmas; dan
f. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
7. Penanggung jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Puskesmas mempunyai tugas dan fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan pelayanan di Puskemas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Praktek Bidan Desa,
Bidan Praktek Mandiri, Perawat Praktek Mandiri,
Dokter Praktek Mandiri dan Klinik;
b. Pengkoordinir dalam identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi pelayanan jejaring dan
jaringan;
c. Pengkoordinir dalam pembuatan MoU jejaring dan
memastikan out put sesuai MoU yang disepakati;
d. Pengkoordinir dalam pembuatan RUK pelayanan
dan mendokumentasikan menjadi RUK jejaring dan
jaringan untuk diserahkan kepada Tim Manajemen
Puskesmas;
e. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan dan
pelayanan kepada Kepala Puskesmas; dan
f. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
8. Penanggung jawab bangunan, prasarana dan Peralatan
Puskesmas mempunyai tugas dan fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan manajemen bangunan,
prasarana dan peralatan Puskesmas;
b. Pengkoordinir dalam identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi pengadaan dan perawatan
bangunan, prasarana dan peralatan Puskesmas;
c. Pengkoordinir dalam pembuatan RUK bangunan,
prasarana dan peralatan Puskesmas untuk
diserahkan kepada Tim Manajemen Puskesmas;
d. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan dan
pelayanan kepada Kepala Puskesmas; dan
e. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
9. Penanggung jawab Mutu mempunyai tugas dan
fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan manajemen mutu UKM,
UKP dan Administrasi Manajemen Puskesmas;
b. Pengkoordinir dalam identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi manajemen mutu UKM,
UKP dan Administrasi Manajemen Puskesmas;
c. Pengkoordinir pelaksanaan kegiatan Koordinator
Keselamatan Pasien, Koordinator pengendalian dan
pencegahan infeksi (PPI), Koordinator manajemen
risiko, Koordinator Audit Internal, Koordinator
keselamatan dan kesehatan kerja dan Koordinator
Mutu Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMP),
 Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP);
d. Pengkoordinir dalam identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut,
monitoring dan evaluasi mutu Puskesmas
e. Pengkoordinir dalam Rapat Tinjauan Manajemen
Puskesmas dan pembuatan laporan tim beserta
RUK untuk diajukan ke Tim Manajemen
Puskesmas;
f. Melaporkan perkembangan pelaksaan kegiatan dan
pelayanan kepada Kepala Puskesmas; dan
g. Melaksanakan tugas lainnya yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
10. Koordinator Pelayanan mempunyai tugas dan
fungsi:
a. Pengkoordinir pelaksanaan kegiatan pelayanan dan
program yang diemban sesuai dengan perencanaan
dan instruksi dari Dinas Kesehatan;
b. Melaksanakan pelayanan kepada masyarakat sesuai
tugas pokok dan fungsinya baik pelayanan di dalam
maupun di luar gedung Puskesmas;
c. Melaksanakan identifikasi masalah, analisis,
prioritas masalah, membuat tindak lanjut dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan dan
program yang diemban;
d. Mendokumentasikan kegiatan termasuk visualisasi
data sesuai pelayanan atau program yang diemban;
dan
e. Membuat rencana kerja bulanan dan RUK tahunan
dilaporkan ke Penanggung jawab untuk diajukan ke
Tim Manajemen Puskesmas.
KETIGA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Tunggangri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Januari 2022
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TUNGGANGRI,

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Penata tingkat I
NIP. 19831016 201001 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TUNGGANGRI
NOMOR : 188.4/ /103.02/2022
TANGGAL :. Januari 2022
 
NAMA-NAMA PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN PENYELENGGARAAN, TUGAS, FUNGSI
DAN WEWENANG UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKEMAS TUNGGANGRI
KABUPATEN TULUNGAGUNG

JABATAN
NO. JABATAN NAMA
DALAM DINAS
1. Koordinator Manajemen Riyanto Pelaksana
Puskesmas NIP. 196405071991021001 Administrasi
Umum
2. Koordinator Rumah Siti Mustikah, SST. Bidan Penyelia
Tangga dan Keuangan NIP. 196904181991022002
3. Koordinator Sistem Weidyana Ermirra H. A.Md KG Perawat Gigi
Informasi Puskesmas NIP. 199601122020122011 Terampil
dan Kepegawaian
4. Penanggung jawab UKM Mei Sri Wahyuni, SST. Bidan Mahir
Esensial dan NIP. 197305312006042010
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
5. Penanggung jawab UKM Mamik Sri Cahyani, SST Bidan Penyelia
Pengembangan NIP. 197305202006042014

6. Penanggung jawab UKP, drg. Jajuk Tri Wahjuningsih Dokter Gigi

kefarmasian dan NIP. 197107172006042015 Madya
laboratorium
7. Penanggung jawab dr.Gendut Sutanto Wijaya Dokter Madya
Jaringan Pelayanan NIP. 196209281989101001
Puskesmas dan Jejaring
Puskesmas
8. Penanggung jawab Ipung Efendi Wijaya, A.Md. Pranata Laborat
bangunan, prasarana NIP. 197710302010011008
dan Peralatan
Puskesmas
9. Penanggung jawab dr.Rian Eka Pratiwi Dokter Ahli
Mutu NIP. 198912272020122008 Pratama

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS TUNGGANGRI,

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Penata tingkat I
NIP. 19831016 201001 1 001