Penanganan KTD, KPC,KTC dan

KNC
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
KEPALA UPT
PUSKESMAS SITUBONDO
UPT
PUSKESMAS
Lilik Maria Ulfa,S.ST.,M.M.Kes.
SITUBONDO NIP: 197208301992032005

Ruang : ………………………………………………………
Nama Auditor : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas memberikan salam kepada pasien?

2. Apakah petugas membaca dan mencocokkan identitas

pasien berdasarkan rekam medik/ lembar permintaan
pemeriksaan laboratorium/ resep obat?
3. Apakah petugas menanyakan identitas pasien, untuk
nama pasien minimal 2, nama dan alamat kepada
pasien/ keluarga pasien
4. Apakah melakukan konfirmasi /identifikasi ulang pasien
bila tidak ada kesesuaian identitas?
5. Apakah petugas melakukan prosedur tindakan /
pengambilan darah atau specimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium/ pemberian obat sesuai advis
bila identifikasi pasien sudah sesuai?
Jumlah

Compliance Rate (CR) :……………………%.