KRITERIA 2.1.1 EP 1 KRITERIA 2.1.

1 EP 2

Bukti Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas yang

memepertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan daerah
kesehatan

KRITERIA 2.1.1 EP 3 KRITERIA 2.1.1 EP 4

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku
penduduk dan ketersediaan pelayanan keshatan
 KRITERIA 2.1.2 EP 1 KRITERIA 2.1.2 EP 2

Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan yang Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
permanen atau unit kerja yang lain

KRITERIA 2.1.2 EP 3 KRITERIA 2.1.3 EP 1

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

lingkungan yang sehat kebutuhan pelayanan
 KRITERIA 2.1.3 EP 2 KRITERIA 2.1.3 EP 3

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
kenyamanan dengan disabilitas, anak-anak, dan orang Usia Lanjut

KRITERIA 2.1.4 EP 1 KRITERIA 2.1.4 EP 2

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
prasarana Puskesmas
 KRITERIA 2.1.4 EP 3 KRITERIA 2.1.4 EP 4

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

prasarana Puskesmas Puskesmas yang ada

KRITERIA 2.1.4 EP 5 KRITERIA 2.1.5 EP 1

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
pelayanan yang disediakan
 KRITERIA 2.1.5 EP 2 KRITERIA 2.1.5 EP 3

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis

KRITERIA 2.1.5 EP 4 KRITERIA 2.1.5 EP 5

Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan non medis
 KRITERIA 2.1.5 EP 6 KRITERIA 2.1.5 EP 7

Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
medis yang perlu dikalibrasi memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 2.2.1 EP 1 KRITERIA 2.2.1 EP 2

Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
 KRITERIA 2.2.2 EP 1 KRITERIA 2.2.2 EP 2

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan jenis tenaga yang dibutuhkan

KRITERIA 2.2.2 EP 3 KRITERIA 2.2.2 EP 4

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
sesuai dengan yang dipersyaratkan bekerja di Puskesmas
 KRITERIA 2.2.2 EP 5 KRITERIA 2.3.1 EP 1

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KRITERIA 2.3.1 EP 2 KRITERIA 2.3.1 EP 3

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
Program/Upaya Puskesmas posisi-posisi yang ada pada struktur
 KRITERIA 2.3.2 EP 1 KRITERIA 2.3.2 EP 2

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

KRITERIA 2.3.2 EP 3

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

 KRITERIA 2.3.3 EP 1 KRITERIA 2.3.3 EP 2

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
Puskesmas secara periodik penyempurnaan struktur

KRITERIA 2.3.4 EP 1 KRITERIA 2.3.4 EP 2

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
 KRITERIA 2.3.4 EP 3 KRITERIA 2.3.4 EP 4

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
berdasarkan kebutuhan
pengalaman

KRITERIA 2.3.4 EP 5 KRITERIA 2.3.4 EP 6

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengelola dan pelaksana pelayanan
 KRITERIA 2.3.5 EP 1 KRITERIA 2.3.5 EP 2

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
pelatihan kurikulum pelatihan orientasi

KRITERIA 2.3.5 EP 3

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
 KRITERIA 2.3.6 EP 1 KRITERIA 2.3.6 EP 2

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
dan masyarakat
Puskesmas

KRITERIA 2.3.6 EP 3 KRITERIA 2.3.6 EP 4

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
nilai Puskesmas
pelayanan
 KRITERIA 2.3.7 EP 1 KRITERIA 2.3.7 EP 2

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

KRITERIA 2.3.7 EP 3 KRITERIA 2.3.7 EP 4

Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
Puskesmas yang efektif. dibakukan.
 KRITERIA 2.3.8 EP 1
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
KRITERIA 2.3.8 EP 3
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
KRITERIA 2.3.8 EP 2
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas
KRITERIA 2.3.9 EP 1
Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan
 KRITERIA 2.3.9 EP 2 KRITERIA 2.3.9 EP 3

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
meninggalkan tugas kinerja dan tindak lanjut

KRITERIA 2.3.10 EP 1 KRITERIA 2.3.10 EP 2

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
diidentifikasi
 KRITERIA 2.3.10 EP 3 KRITERIA 2.3.10 EP 4

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dengan pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas

KRITERIA 2.3.11 EP 1 KRITERIA 2.3.11 EP 2

Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
panduan mutu/kinerja Puskesmas
Puskesmas
 KRITERIA 2.3.11 EP 3 KRITERIA 2.3.11 EP 4

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan
rekaman pelaksanaan kegiatan

KRITERIA 2.3.11 EP 5 KRITERIA 2.3.12 EP 1

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
dan prosedur internal di semua tingkat manajemen
 KRITERIA 2.3.12 EP 2 KRITERIA 2.3.12 EP 3

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

Ada prosedur komunikasi internal membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesm

KRITERIA 2.3.12 EP 4 KRITERIA 2.3.12 EP 5

Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
didokumentasikan hasil komunikasi internal
 KRITERIA 2.3.13 EP 1 KRITERIA 2.3.13 EP 2

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

KRITERIA 2.3.13 EP 3 KRITERIA 2.3.14 EP 1

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
mencegah terjadinya dampak tersebut Puskesmas
 KRITERIA 2.3.14 EP 2 KRITERIA 2.3.14 EP 3

Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
dan penanggung jawab yang jelas rencana

KRITERIA 2.3.14 EP 4 KRITERIA 2.3.14 EP 5

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
 KRITERIA 2.3.15 EP 1 KRITERIA 2.3.15 EP 2

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
Puskesmas
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran

KRITERIA 2.3.15 EP 3 KRITERIA 2.3.15 EP 4

Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Ada kejelasan pembukuan
pelayanan Puskesmas
 KRITERIA 2.3.15 EP 5 KRITERIA 2.3.15 EP 6

Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas

KRITERIA 2.3.16 EP 1 KRITERIA 2.3.16 EP 2

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
keuangan
 KRITERIA 2.3.16 EP 3 KRITERIA 2.3.16 EP 4

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
disusun sesuai dengan rencana operasional

KRITERIA 2.3.16 EP 1 KRITERIA 2.3.17 EP 1

Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
hasilnya ditindaklanjuti tersedia di Puskesmas
 KRITERIA 2.3.17 EP 2 KRITERIA 2.3.17 EP 3

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
retrieving (pencarian kembali) data informasi

KRITERIA 2.3.17 EP 4 KRITERIA 2.3.17 EP 5

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
pengelolaan data dan informasi
memperoleh informasi
 KRITERIA 2.4.1 EP 1 KRITERIA 2.4.1 EP 2

Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
Puskesmas yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka

KRITERIA 2.4.1 EP 3

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna
 KRITERIA 2.4.2 EP 1 KRITERIA 2.4.2 EP 2

Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
tata nilai, dan tujuan Puskesmas han terhadap hak dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
kewajiban pengguna
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas

KRITERIA 2.5.1 EP 1 KRITERIA 2.5.1 EP 2

. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
 KRITERIA 2.5.1 EP 3 KRITERIA 2.5.2 EP 1

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,

kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

KRITERIA 2.5.2 EP 2 KRITERIA 2.5.2 EP 3

Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
evaluasi
dan standar kinerja
 KRITERIA 2.6.1 EP 1 KRITERIA 2.6.1 EP 2

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas

Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
Puskesmas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas

KRITERIA 2.6.1 EP 3 KRITERIA 2.6.1 EP 4

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
Puskesmas program kerja
 KRITERIA 2.6.1 EP 5 KRITERIA 2.6.1 EP 6

Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
peralatan yang memenuhi persyaratan

KRITERIA 2.6.1 EP 7 KRITERIA 2.6.1 EP 8

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
dengan program kerja empat maupun roda dua
 KRITERIA 2.6.1 EP 3 KRITERIA 2.6.1 EP 3

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
kerja