Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIK) Perawat Baru/Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : LASMAWATI RADINI Skep.Ners
2. Alamat Rumah : KP. SUKAMANTRI RT 017/007 DESA KALAPANUNGGAL
KECAMATAN KALAPANUNGGAL KABUPATEN
SUKABUMI
3. Tempat, tanggal lahir : SUKABUMI, 01 FEBRUARI 1995
4. Jenis kelamin : PEREMPUAN
5. Tahun Lulusan : 2017
6. Nomor STR/SIP : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR/SIP : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
9. Tempat Belerja : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat dengan lokasi :
10. Alamat Kerja Perawat : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijazah
g. Fotokopi KTP;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 09 juli 2018

Pemohon,

......................................
Cheklist kelengkapan Adminstrasi SIK Perawat

1. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2004 Tentang Keperawatan

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentaaang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat

Nama : LASMAWATI RADINI Skep.Ners

No Telp : 085624510096
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

3 fotokopi ijasah

surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki

4
Surat Izin Praktik
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
5 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latarbelakang merah)

6 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana

7
pelayanan kesehatan;

8 fotokopi KTP;

9 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi, 09 juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIK) Perawat Baru/Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ADJIE SETYA RAMDHANI Amd.Kep
2. Alamat Rumah : KP. CIBURIAL RT 002/007 DESA SUKATANI
KECAMATAN PARAKAN SALAK KABUPATEN
SUKABUMI
3. Tempat, tanggal lahir : JAKARTA, 12 JULI 1982
4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5. Tahun Lulusan : 2005
6. Nomor STR/SIP : 13 01 5 1 1 16-1258742
7. Masa Berlaku STR/SIP : 12 JULI 2021
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
9. Tempat Belerja : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat dengan lokasi :
10. Alamat Kerja Perawat : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijazah
g. Fotokopi KTP;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 09 juli 2018

Pemohon,

......................................
Cheklist kelengkapan Adminstrasi SIK Perawat

1. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2004 Tentang Keperawatan

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentaaang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat

Nama : ADJIE SETYA RAMDHANI Amd.Kep

No Telp : 085759598985
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

3 fotokopi ijasah

surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki

4
Surat Izin Praktik
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
5 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latarbelakang merah)

6 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana

7
pelayanan kesehatan;

8 fotokopi KTP;

9 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi, 09 juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIK) Perawat Baru/Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : SARI ROSNIAWATI Skep.Ners
2. Alamat Rumah : KP. TEGALLEGA RT 002/002 DESA CIKIRAY
KECAMATAN CIKIDANG KABUPATEN
SUKABUMI
3. Tempat, tanggal lahir : SUKABUMI, 22 AGUSTUS 1992
4. Jenis kelamin : PEREMPUAN
5. Tahun Lulusan : 2016
6. Nomor STR/SIP : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR/SIP : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
9. Tempat Belerja : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat dengan lokasi :
10. Alamat Kerja Perawat : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijazah
g. Fotokopi KTP;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 09 juli 2018

Pemohon,

......................................
Cheklist kelengkapan Adminstrasi SIK Perawat

1. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2004 Tentang Keperawatan

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentaaang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat

Nama : SARI ROSNIAWATI Skep.Ners

No Telp : 085703394410
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

3 fotokopi ijasah

surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki

4
Surat Izin Praktik
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
5 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latarbelakang merah)

6 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana

7
pelayanan kesehatan;

8 fotokopi KTP;

9 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi, 09 juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIK) Perawat Baru/Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : RIJALUDIN DAWANI Amd.Kep
2. Alamat Rumah : KP. BOJONGGENTENG RT 012/005 DESA
BOJONGGENTENG KECAMATAN BOJONGGENTENG
KABUPATEN SUKABUMI
3. Tempat, tanggal lahir : SUKABUMI, 23 OKTOBER 1988
4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5. Tahun Lulusan : 2010
6. Nomor STR/SIP : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR/SIP : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
9. Tempat Belerja : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat dengan lokasi :
10. Alamat Kerja Perawat : UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijazah
g. Fotokopi KTP;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 09 juli 2018

Pemohon,

......................................
Cheklist kelengkapan Adminstrasi SIK Perawat

1. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2004 Tentang Keperawatan

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentaaang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat

Nama : RIJALUDIN DAWANI Amd.Kep

No Telp : 085871744442
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

3 fotokopi ijasah

surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki

4
Surat Izin Praktik
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
5 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latarbelakang merah)

6 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana

7
pelayanan kesehatan;

8 fotokopi KTP;

9 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi, 09 juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP.