PENYUSUNAN PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

TAHUN 2023

PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

Jalan Abdi Pradja No.04 Desa Panggung Jaya
Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com
Telp. 0853-6994-1694
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh
risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat
penilaian risiko organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko ruangan/unit

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

C. Batasan operasional
1. Risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada suatu satuan waktu atau
kegiatan
2. Manajemen Risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh
3. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian
atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di
dalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan
tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi
medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari
fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang
salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa
pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko adalah suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang
muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
13. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
organisasi.
14. Organisasi : Puskesmas Panggung Jaya
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area Puskesmas Panggung Jaya termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di puskesmas.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di puskesmas
tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, Puskesmas mengatur kewenangan dan tanggungjawab
semua komponen di puskesmas sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas
Pimpinan puskesmas bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
2. Tanggung Jawab Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-
area utama kepada koordinator ruangan/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko ruangan/unit untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
risiko.
5. Tanggung Jawab Koordinator Ruangan/Unit
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Koordinator ruangan/unit bertanggung jawab untuk :
1. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2. Mengelola daftar risiko ruangan/unit mereka. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan.
3. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
4. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
5. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan
matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
6. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
7. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.
8. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.
Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Warna Tinjauan Frekuensi

Kategori Risiko
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Kepala Bulanan
Oleh
Tinggi 25)- 12)
Tinggi (8 Jingga Puskesmas
Koordinator Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Poli/unit
Koordinator Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Poli/unit
Koordinator Tiap 6 bulan
Poli/unit
9. Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kordinator ruangan/unit atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Kepala Puskesmas.
6. Tanggung Jawab Karyawan Puskesmas
a. Seluruh karyawan mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap
ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung
mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada
tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau
oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol,
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan
manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada
atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta
pelatihan yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal,
setiap perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat internal ruangan/unit, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
2. Para Koordinator ruangan/unit harus memperhatikan bahwa mereka
bertanggung jawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada ketua tim
manajemen resiko jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko di dalam area tanggungjawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan ruangan/unit lain
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat
penilaian dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. Resiko atau insdien yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan grading yang didapat dalam analisis
SKOR RESIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko
 TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 Tahun/ kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RESIKO
1 Tidak Significan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan (luka lecet
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksanan selanjutnya. untuk resiko/
inside dengan kategor biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakuka evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (Root Cause analysis – reaktif/ responsive) atau
FMEA (Failure mode effect analysis – proaktif)

3. Penilaian risiko dilaksanakan dari penilaian akan dilakukan oleh Koordinator

Poli/Unit yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.
 Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
PROBABILITAS significant
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
1

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko
ruangan/unit. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu
dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-
sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Koordinator poli/unit harus
menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko ruangan/unit
Daftar risiko ruangan/ unit dan rencana tindakan yang berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Komunikasi internal
poli/unit setiap bulan.
2. Daftar Risiko Puskesmas
a. Daftar risiko Puskesmas adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Puskesmas Panggung Jaya perihal risiko tingkat tertinggi di
organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan
tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
 b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko poli/unit akan
dimasukkan dalam daftar risiko Puskesmas. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen Risiko.
c. Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko
Puskesmas sebelum diserahkan kepada Kepala Puskesmas.
d. Daftar risiko Puskesmas akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk
peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian
2. Risiko, daftar risiko i/unit dan daftar risiko Puskesmas. Audit akan termasuk
suatu tinjauan notulen dari tim Poli/unit, Manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien, dan Kepala Puskesmas untuk mengkonfirmasi diskusi seputar
manajemen risiko.
Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf,
pasien, pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ………………………………………………………………………………………………
……
2. ………………………………………………………………………………………………
……
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
2-5
Likelihood 5-10 tahun setahun Triwulan Sebulan
tahun

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

•  Extreme (15-25) • • High (8-12)  Medium (4-6)  Low
(1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :
 PENANGGUNG BATAS WAKTU
NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui

Catatan :

( ) ( ) (
)
Koordinator poli/unit Koordinator Manajemen Resiko Kepala Puskesmas
Simolawang

Lampiran 2
 Identifikasi Resiko Puskesmas

No Jenis Resiko Frekuensi Severity

Unit Pendaftaran

1. Tertumpuknya antrian pasien 5 4

2. Rekam medis pasien hilang 4 5

3. Rekam medis tidak kembali ke ruang 5 5

pendaftaran

4. Tidak sinkronnya data pasien yang 5 5

masuk dengan simpus

5. Identitas pasien yang tidak terisi dengan 5 5

lengkap

6. Kesalahan estimasi biaya 2 4

7. Tagihan yang tidak terinput 2 4

8. Kesalahan pelabelan rekam medis 5 5

9. Kesalahan penyimpanan rekam medis 3 3

Poli Umum / Poli KIA KB

10. Needle stick 5 5

11. Resiko nasokomial 4 4

12. Resiko Anafilaktik syok 2 5

13. Resiko komplain pasien 5 3

14. Resiko terkena droplet 2 5

15. Resiko misdiagnosis pasien 2 5

16. Terkena infeksi post tindakan di 2 5

puskesmas

17. Kesalahan identifikasi pasien 1 5

18. Kegagalan konsultasi antar poli/unit 2 5

19. Kesalahan pembuangan limbah medis 5 2

20. Kegagalan memperoleh informed 4 5

consent

21. Penulisan resep yang tidak baik 5 5

22. Kegagalan terapi 2 5

Poli Gigi
23. Needle stick injury 2 5

24. Terjadinya anafilaktik syok 1 5

25. Resiko pasien jatuh dari dental chair 1 5

26. Resiko nosokomial 1 4

Unit Laboratorium

27. Needle stick injury 1 5

28. Terkena percikan reagen 2 4

29. Terkena percikan spesimen 2 4

30. Tertukar identitas pasien 1 5

31. Hasil laboratorium samar-samar 2 5

32. RM pasien tidak ada di laboratorium 4 4

33. Resiko pasien syok 1 5

34. Hasil yang samar-samar karena 1 5

penurunan kualitas

Unit Obat

35. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4

36. LASA 1 5

37. Tertukar obat karena nama pasien tidak 2 5

lengkap

38. Tidak tersedianya obat yang diperlukan 4 3

sebelum jadwal permintaan obat

39. Penulisan resep yang tidak baik 3 5

40. Riwayat alergi obat yang tidak 1 5

teridentifikasi

41. Pemberian obat rusak/expired 1 5

42. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4

Unit Tata Usaha

43.

44.

Unit Kesling

45. Terkena Asap foging 5 4

46. Paparan bahan beracun ketika 3 5
pencampuran obat semprot

47. Tangan terbakar saat flambir 1 2

(pengambilan sampe air mikro)

48. Resiko tertular penyakit saat menangani 1 5

limbah medis

Unit Gizi

49. Kejatuhan dacin atau tripot saat 1 2

pelaksanaan posyandu

50. Keracunanan makananan saaat 1 5

mengjkonsumsi PMT penyulhan dari
posyandu

51. Kesalahan pemberian dosis vitamin A 3 3

saat posayandu

52. Kesalahan perhitungan pemberian PMT 2 3

MP ASI Gakin

53. Kesalahan pengukuran TB saat akan 3 1

konseling atau posyandu

Keamanan lingkungan

54. Resiko pasien terjatuh 2 5

55. Resiko sepeda motor hilang di parkiran 1 5

56. Lingkungan yang tidak aman 2 5

57. Pencurian 1 5

58. Resiko tersetrum listrik 3 2

 BAB IV

DOKUMENTASI