PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS BULAK BANTENG

SURABAYA
2019

1
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian risiko
organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko poli/unit

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.

2
C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak merugikan
bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu
tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian proaktif
dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik
atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas
pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang
besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /
tindakan dilakukan.

3
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas
organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
13. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
14. Organisasi : Puskesmas Bulak Banteng

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area Puskesmas Bulak Banteng, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di puskesmas. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan
tercapai apabila semua perangkat yang ada di puskesmas tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Puskesmas mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di puskesmas sebagai
berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas
Pimpinan puskesmas bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
2. Tanggung Jawab Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada Manajer Istalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko poli/unit untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal manajemen
risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.

5
 g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
5. Tanggung Jawab Koordinator Poli/Unit
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh mendelegasikan tugas
melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai.
b. Koordinator Poli/unit bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko poli/unit mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau,
dan memutakhirkan.
3). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
4). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai.
5). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks :
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai).
6). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
7). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau
mengikuti perubahan keadaan.
8). Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang
disarankan :

WarnaRi TinjauanPenilaianRi FrekuensiTinjau

Tingkat Sisa KategoriRisiko
siko sikoOleh an
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Kepala Puskesmas Bulanan

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Koordinator Poli/unit Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Koordinator Poli/unit Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Koordinator Poli/unit Tiap 6 bulan

6
 13).Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kordinator
poli/unit atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan
oleh Kepala Puskesmas.

6. Tanggung Jawab Karyawan Puskesmas

a. Seluruh karyawan mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar
bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada
tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi
(misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran,
memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan mereka
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap
perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat internal poli/unit, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
2. Para Koordinator Poli/unit harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur Eksekutif jika
tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan memastikan
hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan
evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. resiko atau insdien yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis
SKOR RESIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

8
 TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 Tahun/ kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RESIKO
1 Tidak Significan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan (luka lecet)
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksanan selanjutnya. untuk resiko/ inside
dengan kategor biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sedangkan untuk
kategori kuning dan merah perlu dilakuka evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(Root Cause analysis – reaktif/ responsive) atau FMEA (Failure mode effect analysis –
proaktif)

3. Penilaian risiko dilaksanakan dari penilaian akan dilakukan oleh Koordinator Poli/Unit yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan
untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

9
 Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
PROBABILITAS significant
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
1

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi, penilaian,
dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan
dimasukkan ke dalam daftar risiko poli/unit. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak
perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penilaian perlu untuk dipelihara. Koordinator poli/unit harus menentukan siapa yang akan menangani
penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko poli/unit
Daftar risiko poli unit dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Komunikasi internal poli/unit setiap bulan.

10
 2. Daftar Risiko Puskesmas
a. Daftar risiko Puskesmas adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Puskesmas Bulak Banteng perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk
menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko poli/unit akan dimasukkan dalam
daftar risiko Puskesmas. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko Puskesmas
sebelum diserahkan kepada Kepala Puskesmas.
d. Daftar risiko Puskesmas akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko Poli/unit dan daftar risiko Puskesmas. Audit akan termasuk suatu tinjauan
notulen dari tim Poli/unit, Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Kepala Puskesmas
untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

11
Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

12
 PENANGGUNG BATAS WAKTU
NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Koordinator poli/unit Koordinator Manajemen Resiko Kepala Puskesmas Bulak Banteng

13
 Lampiran 2

Identifikasi Resiko Puskesmas

No Jenis Resiko Frekuensi Severity

Unit Pendaftaran

1. Tertumpuknya antrian pasien 5 4

2. Rekam medis pasien hilang 4 5

3. Rekam medis tidak kembali ke ruang 5 5

pendaftaran

4. Tidak sinkronnya data pasien yang 5 5

masuk dengan simpus

5. Identitas pasien yang tidak terisi dengan 5 5

lengkap

6. Kesalahan estimasi biaya 2 4

7. Tagihan yang tidak terinput 2 4

8. Kesalahan pelabelan rekam medis 5 5

9. Kebocoran informasi rekam medis 2 5

10. Kesalahan penyimpanan rekam medis 3 3

Poli Umum / Poli KIA KB

11. Needle stick 5 5

12. Resiko nasokomial 4 4

13. Resiko Anafilaktik syok 2 5

14. Resiko komplain pasien 5 3

15. Resiko terkena droplet 2 5

16. Resiko misdiagnosis pasien 2 5

17. Terkena infeksi post tindakan di 2 5

14
 puskesmas

18. Kesalahan identifikasi pasien 1 5

19. Kegagalan konsultasi antar poli/unit 2 5

20. Kesalahan pembuangan limbah medis 5 2

21. Kegagalan memperoleh informed 4 5

consent

22. Penulisan resep yang tidak baik 5 5

23. Kegagalan terapi 2 5

Poli Gigi

24. Needle stick injury 2 5

25. Terjadinya anafilaktik syok 1 5

26. Resiko pasien jatuh dari jatuh dari dental 1 5

chair

27. Resiko nasokomial 1 4

Unit Laboratorium

28. Needle stick injury 1 5

29. Terkena percikan reagen 2 4

30. Terkena percikan spesimen 2 4

31. Tertukar identitas pasien 1 5

32. Hasil laboratorium samar-samar 2 5

33. RM pasien tidak ada di laboratorium 4 4

34. Resiko pasien syok 1 5

35. Hasil yang samar-samar karena 1 5

penurunan kualitas

15
Unit Obat

36. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4

37. LASA 1 5

38. Tertukar obat karena nama pasien tidak 2 5

lengkap

39. Tidak tersedianya obat yang diperlukan 4 3

sebelum jadwal permintaan obat

40. Penulisan resep yang tidak baik 3 5

41. Riwayat alergi obat yang tidak 1 5

teridentifikasi

42. Pemberian obat rusak/expired 1 5

43. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4

Unit Tata Usaha

44.

45.

Unit Kesling

46. Terkena Asap foging 5 4

47. Paparan bahan beracun ketika 3 5

pencampuran obat semprot

48. Tangan terbakar saat flambir 1 2

(pengambilan sampe air mikro)

49. Resiko tertular penyakit saat menangani 1 5

limbah medis

50.

Unit Gizi

16
51. Kejatuhan dacin atau tripot saat 1 2
pelaksanaan posyandu

52. Keracunanan makananan saaat 1 5

mengjkonsumsi PMT penyulhan dari
posyandu

53. Kesalahan pemberian dosis vitamin A 3 3

saat posayandu

54. Kesalahan perhitungan pemberian PMT 2 3

MP ASI Gakin

55. Kesalahan pengukuran TB saat akan 3 1

konseling atau posyandu

Keamanan lingkungan

56. Resiko pasien terjatuh 2 5

57. Resiko sepeda motor hilang di parkiran 1 5

58. Lingkungan yang tidak aman 2 5

59. Pencurian 1 5

60. Resiko tersetrum listrik 3 2

61.

17