BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan
menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal:
● Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran-sasaran organisasi.
● Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan
insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
● Identifikasi risiko
● Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten,
menggunakan alat penilaian risiko organisasi
● Mengendalikan risiko
● Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting
mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting
mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim
untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.

1
C. Batasan operasional
1. Risiko: Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko: Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana
organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien: Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan: Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya
disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera: Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera: Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera: Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat
KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel: Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan
kematian atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya.
Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak
dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri);
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan
dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien: Pelaporan insiden keselamatan
pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa: Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.

2
11. Penilaian Risiko: Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang
muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari
kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari terpapar bahaya.
12. Penilai Risiko: Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit memiliki paling sedikit satu
penilai risiko yang terlatih per unit.
13. Internal: Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
14. Eksternal: Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
organisasi.
15. Organisasi: RS Permata Hati.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area RS Permata Hati Metro, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang
ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, RS Permata Hati mengatur kewenangan dan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit sebagai berikut:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak
menghadapinya.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti
area-area utama kepada Manajer Istalasi/Unit.

3. Tim Manajemen Risiko

Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk:
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.

4
 f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit.Kepala Unit harus
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan
kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya.Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit.
Penilai risiko bertanggung jawab untuk:
a. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian
Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu
dan memastikan bahwa KepalaUnit mereka mengambil perhatian
terhadap risiko tersebut.
b. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang
asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unituntuk disimpan
dalam arsip unit.
c. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
d. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tangung Jawab Kepala Unit

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala unit boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala unit bertanggung jawab untuk:
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.

5
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai).
7). Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan
diperoleh.
8). Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian:
pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko
memerlukan masuk ke dalam daftar risiko
divisional/korporat/tinjauan tanggal).
9). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
10). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
11). Kepala unit harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/tidaklagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk
memutakhirkan data penilai risiko organisasi.

6
 12). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut
adalah yang disarankan

Warn
13). Tingkat Kategori a Tinjauan Penilaian Frekuensi
Sisa Risiko Risik Risiko Oleh Tinjauan
o
Ekstrim Mera
Ekstrim Direktur Bulanan
(15 - 25) h
Tinggi (8 - Jingg Tiap 2
Tinggi KepalaUnit
12) a bulan
Sedang (4 - Kuni Tiap 3
Sedang Manajer
6) ng bulan
Rendah (1 - Tiap 6
Rendah Hijau Manajer
3) bulan
Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur.

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus:
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka
atau oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan
wajib: induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan
mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung
kepada atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan
tepat.

7
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta
pelatihan yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan
setelah penilaian dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko
lokal, setiap perubahan yang dapat mempengaruhi
penilaian/kondisi kerja.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya:
a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
2. Para Kepala Unit harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab
untuk:
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada
Direktur Eksekutif jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko unit di dalam area tanggungjawab mereka
dan memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan unit lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat
penilaian dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran
2). Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada
(contoh: deteksi alarm kebakaran, pemeliharaan, kontrak, protokol,
pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh: bagaimana
pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi).
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai,
dan meliputi proses berikut:
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan
suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor

9
 c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan
bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah
yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
Target Waktu untuk Memulai
Tingkat Risiko
Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar
risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu
dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan
sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala
Unit harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam
unit mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional
setiap bulan.

10
 2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk
memberi informasi kepada Hospital Main Committee perihal risiko
tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka
perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional
akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan
dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko
korporat sebelum diserahkan kepada Hospital Main Committee.
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main
Committee untuk peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel
Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat. Audit akan
termasuk suatu tinjauan notulen dari tim divisional, Quality & Patient
Safety Committee, dan Hospital Main Committee untuk mengkonfirmasi
diskusi seputar manajemen risiko.

Metro, 27 Juni 2022

Mengetahui,
Direktur RS Permata Hati

dr. Fenny dwiyanti

11
Lampiran 1: Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No.: ………………………………….

Bagian: ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit:

Risiko teridentifikasi:

Siapa (atauapa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal: dokter, perawat,
staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi organisasi):

Akar masalah (root cause):

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal: peralatan, kesiapan
staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ………………………………………………………………………………
……………………
2. ……………………………………………………………………………………
………………
1 2 3 4 5

C
TidakBermak Malapeta
onsequ Kecil Sedang Besar
na ka
ence
L
2-5 Triwula
ikeliho 5-10 tahun setahun Sebulan
tahun n
od

12
Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit:

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… =

………
 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6) 
Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal: perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur,
pelatihan, dokumentasi):

BATAS
N PENANGGUNG WAKTU
TINDAKAN
O JAWAB PENYELESAIA
N

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan:

( ) ( ) ( )
Nama & TT KetuaTimManajemen Resiko Kepala Unit

13
14
 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT PERMATAHATI METRO

PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

A PASIEN
.
Ruang Perina Risiko terjadi Aspirasi pada Memberikan edukasi atau konseling KPC 1 5 5 Edukasi yang Kepala Ruang Tidak ditemukan kejadian
pasien anak cara menyusui bayi dengan benar dilakukan perlu aspirasi pada pasien anak
menggunakan alat 6 bulan
bantu seperti lembar
balik/leaflet
Ruang Anak Risiko pasien anak jatuh dari Memasang pengaman di samping KPC 3 2 6 Petugas perlu Kepala Ruang Pencegahan risiko jatuh
tempat tidur bed pasien, motivasi keluarga untuk review pencegahan telah disosialisasikan dan
selalu menunggui anaknya, lakukan risiko jatuh diterapkan di ruang anak 6 bulan
pencegaahan risiko jatuh sesuai namun perlu ditingkatkan
SPO lagi
Ruang Risiko kegagalan Melakukan betside teaching & KPC 4 3 12 Bedside teaching Kepala Ruang & Kejadian kegagalan
Anak/Perina pemasangan infus pada supeervisi pada perawat/bidan baru dilakukan oleh Diklat pemasangan infus pada bayi
pasien anak untuk pemasangan infus bayi kepala ruang / ka berkurang, pelatihan belum 6 bulan
shift dan perlu lebih dilaksanakan oleh bagian
rutin lagi Diklat
Kamar Operasi Kesalahan Pelaksanaan Laksanakan sesuai SPO KPC 2 3 6 Lakukan dengan Humas Masih ada kejadian
Tindakan Anestesi hati-hati dan sesuai 1 bulan
kewenangan
Poliklinik Pasien kurang bayar Sosialisasi SPO Billing, double KPC 2 1 2 Lakukan Sosialisasi Poliklinik, Masih ada kejadian
6 bulan
crosscheck Keuangan
Ruang Rawat Belum terdapat kamar mandi Pembangunan kamar mandi khusus KPC 1 1 1 Didesain untuk
Inap khusus untuk penyandang untuk penyandang cacat gedung baru
cacat 6 bulan

Ruang Rawat tidak ada alat untuk Pengadaan alat untuk memindahkan KPC 2 1 2 Pengadaan alat
Inap memindahkan pasien antar pasien antar bed untuk memindahkan
6 bulan
bed-> potensi mencederai pasien
pasien/petugas
Ruang Rawat tidak ada tempat untuk Pembuatan tempat untuk tabung O2 KPC 2 1 2 Usulkan pembuatan
Inap tabung O2 portable -> Potensi portabel tempat 02 portable
6 bulan
menghambat transportasi
pasien
Ruang Rawat obat2 High Alert belum Penyimpanan obat2 high alert di KPC 2 1 2 Lakukan 6 bulan

1
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

Inap tersimpan semestinya- tempat yang semestinya penyimpanan

>mencederai pasien dengan tepat
Ruang Rawat Potensi kejatuhan tiang infus Gunakan tiang infus yang kokoh dan KPC 2 1 2 Tiang infuse lebih
Inap berkaki minimal 4 kokoh dan berkaki 6 bulan
minimal 4
Ruang Rawat manometer O2 rusak-> Sediakan manometer cadangan KPC 2 1 2 Perlu disediakan
Inap menghambat oksigenasi manometer 6 bulan
cadangan
Ruang Rawat Potensi banjir à tidak ada Pembuatan selokan untuk air hujan KPC 1 1 1 Membuat selokan
Inap selokan, posisi jalan lebih untuk air hujan 6 bulan
tinggi
Ruang Rawat Potensi terpeleset à lantai Pembuatan talang air hujan KPC 2 2 4 Pembuatan talang
Inap licin akibat tampias, atap air 6 bulan
terlalu tinggi
Ruang Rawat Potensi terjebak di KM à Perbaikkan pintu KM dan KPC 1 1 1 Dipasang bel di
Inap tidak ada bel KM pemasangan bel di setiap kamar setiap KM pasien 6 bulan
mandi
Ruang Rawat Potensi penularan penyakit Pengadaan wastafel di setiap kamar KPC 2 1 2 Ada wastafel di
Inap à wastafel cuci alat setiap kamar mandi
6 bulan
digunakan pasien/keluarga pasien
utk cuci tangan, alat makan

B STAF MEDIS
Ruang Rawat Penulisan advice di lembar Double Check dan komunikasi ke- KPC 4 3 12 Double check dan Kepala Ruang Jumlah kejadian berkurang
Inap CPPT sering tidak terbaca DPJP komunikasi ke- 6 bulan
DPJP
Lingkungan Risiko terjadi masalah hokum, Jalankan sesuai regulasi yang ada KPC 3 3 9 Lakukan pemberian Komite Medis Komplain berkurang
Rumah Sakit complain pasien dan keluarga inform consent dan Rekam
dikarenakan inform consent sesuai SPO Medis 6 bulan
belum dilakukan sesuai
dengan ketentuan yang ada
Ruang Rawat Risiko cidera petugas Jalankan tindakan medis sesuai KPC 2 3 6 Jalankan sesuai Kepala Ruang Tidak terjadi cidera pada
Inap berkaitan dengan tindakan SPO yang ada SPO dan IPCN petugas 1 bulan
medis di Ruang Rawat Inap
Ruang Kamar Kekerasan terhadap dokter Pemasangan CCTV di pintu masuk KPC 1 3 3 Pemasangan CCTV Kepala PS & Tidak terjadi kekerasan
Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi & Ronde Petugas di pintu masuk Kepala Satpam terhadap petugas
Satpam Kamar Operasi & 1 bulan
Ronde Petugas
Satpam

2
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

C Tenaga
Kesehatan dan
Tenaga lainnya
yang bekerja di
Rumah Sakit
Lingkungan RS Risiko STR yang masa Mengingatkan karyawan yang KPC 2 1 2 Membuat daftar Kepala Ruang & Masih ditemukan STRP 6 bulan
aktifnya habis bersangkutan, koordinasi dengan nama-nama STR Bagian SDM dalam proses di KTKI
pengurus PPNI, Karyawan dimutasi yang akan expired
jika tidak memiliki STR minimal 6 bulan
sebelumnya

Lingkungan RS Risiko perawat tertusuk jarum Lakukan pencegahan, koordinasi KPC 3 3 9 Sosialisasikan Kepala Ruang & Masih ditemukan kejadian 6 bulan
dengan komite PPI, lakukan tindak terutama pada IPCN dan sudah dilakukan
lanjut jika tertusuk jarum karyawan baru penanganan
Lingkungan RS Risiko terpapar penyakit Lakukan screening terhadap ibu KPC 3 4 12 Koordinasikan Kepala Ruangan Tidak ada kejadian petugas 6 bulan
menular yang akan operasi SC, jika ibu dengan Bidan dan tertular penyakit dari ibu dan
terindikasi penyakit menular maka dokter Sp.OG bayi
pasien akan dirujuk ke RS yang
fasilitasnya lengkap dan gunakan
APD sesuai SPO
Lingkungan RS Risiko cidera petugas terkait Lakukan monitoring tindakan sesuai KPC 2 2 4 Lakukan supervisi Kepala Ruang Tidak ada kejadian 6 bulan
dengan tindakan medis dan dengan SPO yang ada secara rutin dan IPCN
tindakan keperawatan
Lingkungan RS Kekerasan terhadap petugas Pasang CCTV di depan pitu masung KPC 1 3 3 Lakukan ronde oleh Kepala Ruangan Tidak ada kejadian 6 bulan
ruang X ruang X Petugas Satpam kekerasan terhadap petugas
setiap shift
Lingkungan RS Risiko cidera petugas rumah Jalankan sesuai SPO yang ada KPC 3 3 9 Lakukan ronde oleh Kepala Ruang Tidak ada kejadian 6 bulan
sakit Petugas Satpam dan IPCN kekerasan terhadap petugas
setiap shift
Tempat Tidak diberi label Pemberian Label sesuai jenis B3 KPC 1 3 3 Lakukan 6 bulan
penyimpanan pembeberian label
B3 yang sesuai dan
lakukan
pengawasan
D FASILITAS RS
Ruang Anak Risiko roda bed pasien anak Perbaikan oleh PS RS, sediakan KPC 4 2 8 Lakukan PS RS Tercapai 6 bulan
pecah/rusak cadangan roda pemeliharaan
sesaui SPO

3
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

Ruang Risiko terjepit pintu Perbaiki pintu geserb agar tidak KPC 1 2 2 Gunakan & Lakukan PS RS Tidak ada kejadian 6 bulan
Perinatologi sering meleset, pasang bel di dekat pemeliharaan
pintu geser dengan benar
Ruang Risiko kebocoran oksigen Lakukan pemeliharaan oksigen KPC 1 1 1 Lakukan PS RS Tidak ada kejadian 6 bulan
Perinatologi central central secara berkala sesuai SPO pemeliharaan
oksigen central
secara berkala
sesuai SPO
Ruang Risiko roda box bayi lepas Perbaikan oleh PS RS, sediakan KPC 4 2 8 Lakukan PS RS Tercapai 6 bulan
Perinatologi cadangan roda pemeliharaan
sesuai SPO
Ruang Risiko terjadi kebakaran Simulasikan kode red, lakukan KPC 1 4 4 Simulasi code red K3 RS, Diklat, Pelatihan penanggulangan 6 bulan
Perinatologi pelatihan, mengguakan alat secara terjadwal Kepala Ruang kebakaran dilakukan secara
pemanas seperti infant warmer / umum dengan fasilitator
incubator sesuai SPO DAMKAR Kota Metro, Tidak
ada kejadian kebakaran
Ruang Risiko pemberian cairan Perbaiki infus pump agar tidak KPC 3 1 3 Pengadaan infus Kadep Ruangan Masalah tetap risiko 6 bulan
Perinatologi intravena tidak sesuai terjadi flow eror, pengadaan infus pump yang baru dan Keperawatan
kebutuhan pump yang baru
Tidak tersedianya fasilitas Membuat pengajuan pengadaan KPC 1 2 2 Follow up Kadek Keuangan Belum terealisasi 6 bulan
infus pum dan sering pum siring pum dan infus pum pengajuan yang dan Keperawatan
diruangan telah dilakukan
Tidak berjalannya sistem Jalankan sistem kohortingsesuai KPC 3 3 9 Lakukan monitoring Kepala Ruangan Sistem Kohorting belum 6 bulan
kohorting dengan regulasi yang ada yang terjadwal dan PPI berjalan maksima
Rusak kena petir Pemasangan pengaman anti petir KPC 1 3 3 Pasang pengaman PS RS Tidak ada kejadian 6 bulan
anti petir
Radiologi AC Rusak / kotor / tidak Lakukan perawatan rutin KPC 4 1 4 Lakukan perawatan PS RS AC berfungsi dengan baik 6 bulan
dingin rutin 6 bulan sekali
Instalasi Hubungan pendek arus listrik Perbaikan penutup KPC 1 5 5 Lakukan monitoring Bagian PS dan Tidak ada kejadian 6 bulan
jaringan listrik Komite K3
RS
Lokasi gas Ledakan gas Lakukan pencegahan sesuai SPO, KPC 1 5 5 Evaluasi kepatuhan Bagian PS dan Tidak ada kejadian 6 bulan
sentral, gizi, sediakan APAR pencegahan oleh Komite K3
rawat inap dan petugas
IGD
Halaman depan Kebakaran akibat punting Sediakan APAR, Sosialisasi area KPC 1 5 5 Sosialisasi terus Bagian PS dan Tidak ada kejadian 6 bulan
RS rokok bebas rokok area bebas rokok Komite K3
Rawat inap dan Kesalahan pembacaan hasil Lakukan kalibrasi secara rutin KPC 1 3 3 Buat jadwal kalibrasi Bagian PS dan Sebagian besar sudah 6 bulan
semua pada alat karena belum dan laporkan pada Komite K3 dikalibrasi
pelayanan di terkalibrasi kepala bagian
RS terkait

4
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

PS Kesalahan penggunaan alat Lakukan pelatihan KPC 1 4 4 Buat data alat-alat Bagian PS dan Terlaksana sebagian 6 bulan
medis yang baru karena yang perlu dilakukan Komite K3
belum dilakukan pelatihan cara penggunaanya
alat baru dan usulkan
pelatihan
Seluruh area Pemadaman listrik Pantau secara rutin KPC 4 3 12 Pantau secara rutin Bagian PS dan Ada kejadian namun dapat 6 bulan
RS Komite K3 ditangani
Gas sentral Kebocoran gas Lakukan sosialisasi pencegahan KPC 1 3 3 Lakukan upaya Bagian PS dan Tidak ada kejadian 6 bulan
pencegahan Komite K3
IPAL dan Saluran air / IPAL mampet Lakukan perbaikan saluran KPC 2 4 8 Monitoring & Bagian PS dan Masih ditemukan pipa macet 6 bulan
seluruh saluran evaluasi berkala Komite K3
air di RS
Area tower dan Kedaruratan air Pantau secara rutin KPC 2 4 8 Pantau secara rutin Bagian PS dan Dalam batas normal 6 bulan
pompa air Komite K3
Ruang Perina Eternit berlubang Penggantian Eternit KPC 2 1 2 Lakukan
penggantian eternit

Ruang Perina Pembuangan AC bocor Servis AC secara rutin KPC 4 1 4 Servis ac secara
berkala, 1 bulan
sekali
Ruang Perina AC tidak terasa dingin Tempatkan pembuangan AC di luar KPC 4 1 4 Tempatkan
Pembuangan di dalam ruangan pembuangan ac
ruangan diluar ruangan
Ruang Perina Alat CPAP rusak Pengecekkan rutin dan perbaikan KPC 3 2 6 Pengecekan berkala
segera oleh petugas elektromedis oleh petugas
elektromedis, 2
minggu sekali
Ruang Perina Timbangan bayi sering rusak Lakukan tera timbangan secara rutin KPC 1 2 2 Lakukan tera
jumlahnya kurang dan tambah jumlah timnbangan timbangan secara
berkala dan tambah
jumlah timbangan
dengan jenis
tertentu, 1 bulan
sekali
Ruang Perina Kompresor yang digunakan Istirahatkan alat dalam jangka waktu KPC 5 2 10 Istirahatkan alat
dalam waktu lama tertentu, lakukan pengecekan dalam jangka waktu
tertentu dan
pengecekan berkala
petugas
elektromedis, 1

5
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

minggu sekali
Ruang Perina Alat foto therapi yang Pengecekkan rutin dan perbaikkan KPC 1 2 2 Cek kelayakan alat
sebagian pecah oleh petugas oleh petugas
elektromedis, 2-3
bulan sekali
E LINGKUNGAN
RS
Ruang Rawat Tidak adanya ruang Menbuat pengajuan pembuatan KPC 1 1 12 Pengajuan 6 bulan
inap pengoplosan dan ruangan pengoplosan dan pembuatan ruang
penyimpanan obat yang penyimpanan obat di ruangan pengoplosan dan
terpisah dengan nurse station penyimpanan obat
di ruangan
Ruang Rawat Kurangnya ventilasi dan Membuat pengajuan penambahan KPC 3 1 3 Membuat pengajuan Kepala Ruang, Ventilasi udara cukup 6 bulan
Inap pencahayaan ventilasi dan pencahayaan penambahan PJPS, Kadep memadai
ventilasi dan Keuangan
pencahayaan
Ruang Rawat Tidak tersedianya tempat Membuat pengajuan tempat khusus KPC 3 1 3 Lakukan Monitoring Kepala Ruang, Sudah tersedia jemuran 6 bulan
Inap jemuran pakaian jemuran pakaian PJPS, Keuangan untuk keluarga pasien
Laboratorium Lingkungan yang ramai Mengurangi kebisingan dengan KPC 5 1 5 Memindah lokasi Kepala Bagian Teratasi 6 bulan
berdampak petugas tidak memasang peredam suara Oksigen & Genset
focus pada pekerjaan agak jauh dari
laboratorium
Laboratorium Insiden kesalahan Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 1 3 3 Investigasi
pencampuran reagen sederhana, paling
lama 1 mgg,
diselesaikan dg
prosedur rutin
Laboratorium Insiden kesalahan jenis darah Lakukan pelatihan dan tindakan KPC 2 3 6 dilakukan investigasi
(arteri/vena) sesuai SPO sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Insiden kesalahan Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 2 3 6 dilakukan investigasi
penyediaan sample ( sederhana paling
beku/fresh) lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak

6
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

terhadap biaya dan

kelola risiko
Laboratorium Insiden kesalahan Lakukan pelatihan tindakan sesuai KPC 1 1 1 Investigasi
pengoperasian alat SPO sederhana, paling
lama1 mgg,
diselesaikan dengan
prosedur rutin
Laboratorium Insiden kesalahan pasien Lakukan identifikasi pasien sesuai KPC 1 3 3 dilakukan investigasi
SPO sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Insiden kesalahan Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 2 3 6 dilakukan investigasi
menyampaikan hasil sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Peletakkan reagen tidak pada Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 4 1 4 dilakukan investigasi
tempatnya sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Bahan tanpa label Pemberian label sesuai jenis bahan KPC 1 3 3 dilakukan investigasi
sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Suhu penyimpanan reagen Kontrol suhu penyimpanan secara KPC 1 3 3 dilakukan investigasi
tidak dikontrol rutin sederhana paling

7
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Insiden kesalahan menginput Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 3 3 9 RCA paling lama 45
hasil hari
Laboratorium Insiden kesalahan golongan Lakukan tindakan sesuai SPO KPC 1 4 3 dilakukan investigasi
darah sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Keramik dinding yang lepas Lakukan perbaikan dan pengecekan KPC 1 2 2 Investigasi
mencederai / jatuh menimpa secara rutin sederhana, paling
yang lewat lama1 mgg,
diselesaikan dengan
prosedur rutin
Laboratorium Kepala terbentur tembok/pintu Penggantian lampu dan KPC 1 2 2 Investigasi
karena lampu kurang terang pengecekkan secara rutin sederhana, paling
lama1 mgg,
diselesaikan dengan
prosedur rutin
Laboratorium Pasien / keluarga terkena Pengecekkan instalasi kelistrikan KPC 1 3 3 dilakukan investigasi
aliran listrik secara rutin oleh petugas sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan
kelola risiko
Laboratorium Petugas ruangan terkena Pengecekkan instalasi kelistrikan KPC 1 3 3 dilakukan investigasi
aliran listrik secara rutin oleh petugas sederhana paling
lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan
klinis sebaiknya
menilai dampak
terhadap biaya dan

8
 PENY
PROBAB MONITORING HASIL PERBAIKAN
DESKRIPSI RISIKO EBAB SKOR
N RUANG Insiden / TINDAKAN YANG SUDAH JENIS ILITY / DAMP TINDAK LANJUT RISK OWNER /
AREA / LOKASI (DAMPAK PADA RS / (AKAR RISIKO
O LINGKUP Kejadian DILAKUKAN INSIDEN FREQUE AK (D) PERBAIKAN PIC
INDIVIDU) MASA (PXD)
NCY (P)
LAH) Hasil Waktu

kelola risiko
Laboratorium Karyawan, pasien, keluarga & Bersihkan lantai keramik secara KPC 1 2 2 Investigasi
pengantar jatuh karena rutin oleh petugas sederhana, paling
keramik licin lama1 mgg,
diselesaikan dengan
prosedur rutin
Laboratorium Sulit evakuasi pasien karena Penggantian pintu kamar mandi KPC 1 2 2 Investigasi
pintu KM membuka kedalam agar terbuka keluar sederhana, paling
lama1 mgg,
diselesaikan dengan
prosedur rutin
F BISNIS RUMAH
SAKIT
BPJS Risiko kurang informasi Sosialisasikan paket BPJS KPC 2 2 4 Lakukan monitoring Kepala Ruang, Kejadian persyaratan GAKIN 6 bulan
tentang BPJS dan evaluasi Humas dan WALUYO yang tidka sesuai
Pendaftaran mulai berkurang
Ruang Risiko biaya perawatan Kepala Ruang membuat perhitungan KPC 4 1 4 Lakukan evaluasi Kepala Ruang & Masih ditemukan kejadian 6 bulan
Perinatologi pasien lebih tinggi dari nilai biaya harian, bandingkan dengan secara rutin Wadir Keuangan
klaim BPJS nilai klaim BPJS, Jika mendekati /
melebihi laporkan kepada Wadir
keuangan. Jika tidak memungkinkan
pasien dengan kasus-kasus sulit
dan hari rawat lama dirujuk kef
askes yang lebih lengkap
Bagian Tata Keterlambatan pengurusan Membuat daftar seluruh perizinan KPC 1 1 1 Lakukan monitoring Bagian Hukum Izin-izin RS sudah ada dan 12 bulan
Usaha Perizinan Rumah Sakit yang berkaitan dengan RS & masa dan evaluasi berkala masih berlaku
berlakunya serta menjalin hubungan
dengan bagian perizinan

Metro, 27 Juni 2022

Ketua Sub Komite Manajemen Resiko Sekretaris

9
Wiranti Agil Kusuma,Amd.Kep. Priska Indriani, S.E

Mengetahui
Ketua Komite PMKP

dr.Wafa Luthfiananda

10