BAB I

DEFINISI MANAJEMEN RESIKO

1.1 Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian risiko
organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional

1.2 Tujuan Panduan

1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.

1.3 Batasan operasional

1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak merugikan
bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu
tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian proaktif
dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, untuk
meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan
keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan
melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan.
4. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara langsung
untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
5. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
6. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial
terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan
keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan
7. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
8. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
10. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
11. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
12. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik
atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada)
: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang
besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
13. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
14. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /
tindakan dilakukan.
15. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas
organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi
sebagai akibat dari terpapar bahaya.
16. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi.
17. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
18. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
19. Organisasi : Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat
 BAB II
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO

Secara Garis besar ruang lingkup manajemen risiko adalah :

1. Risiko terhadap pasien terkait perawatan
2. Risiko terhadap staf medis
3. Risiko terhadap staf/ pegawai
4. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset RS
5. Risiko terhadap keuangan
6. Risiko2 lain

a. Risiko terkait perawatan pasien :

 Berhubungan dengan risiko manajemen pengobatan
 Berhubungan dengan rsisiko jatuh
 Berhubungan dengan risiko pengendalian infeksi (ICRA)
 Berhubungan dengan risiko permasalahan gizi
 Berhubungan dengan risiko peralatan
 Berhubungan dengan risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berangsung
b. Risiko terkait staf medis :
 Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
 Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
 Apakah pasien dikelola dengan benar?
 Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
c. Risiko terkait pegawai :
 Menjaga lingkungan yang aman.
 Kebijakan kesehatan pegawai.
 Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan

d. Risiko terkait fasilitas dan lingkungan :

  Keselamatan dan keamanan
 Bahan berbahaya beracun dan limbahnya
 Penanggulangan bencana
 Proteksi kebakaran
 Peralatan medis
 Sistim utilitas penunjang
e. Risiko terkait keuangan :
 Bad Debt
 Meningkatnya suku bunga
 Keuangan dengan kewajiban pembayaran hutang yang buruk
f. Risiko lain-lain :
 Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis
menular,manajemen limbah.
 Risiko terkait hukum dan peraturan

Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan
tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua
komponen di rumah sakit sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapinya.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada Manajer Instalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepadapenilairisiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal manajemen
risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
 f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Divisi. Kepala Divisi harus memastikan bahwa penilai
risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk memenuhi perannya.Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Divisi. Penilai risiko
bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran seperti yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi
seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Divisi mereka
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan
satu salinan kepada Kepala Divisi untuk disimpan dalam arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian
yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat.
5. Tangung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh mendelegasikan tugas
melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau,
dan memutakhirkan.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk
menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks :
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan diperoleh.
8). Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian : pada tingkat berapa
risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian:
apakah risiko memerlukan masuk ke dalam daftar risiko divisional/korporat/tinjauan
tanggal).
 9). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training
wajib yang terkait).
10).Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
11).Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan/tidaklagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai
tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
12).Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau
mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat
sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan :

Warna Tinjauan Penilaian Frekuensi

Tingkat Sisa Kategori Risiko
Risiko Risiko Oleh Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah DirekturEksekutif Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga KepalaDivisi Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Manajer Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Manajer Tiap 6 bulan

13).Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala
Divisi, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh
Direktur Eksekutif.

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan
langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi
(misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran,
memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan mereka
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Identifikasi Risiko Potensial

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

 Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :

a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
 Para Kepala Divisi harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur Eksekutif jika
tidak terkendali
 e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan memastikan hal
itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan evaluasi
yang memadai.
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likehood)

Identifikasi dampak

Nilai

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

10
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
3.2 Penilaian dan Evaluasi Risiko
 Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada. Pemeringkatan harus
memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm kebakaran,
pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh :
bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi).
 Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko
 Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
 Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori hijau / kuning /ungu/ merah.

11
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan kategori
hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori ungu
dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis –
reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

12
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
3.3 Menurunkan Risiko

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO =
DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

3.4 Kelola Daftar Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah
(risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi,
risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko
korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan
siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat

13
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
 a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Hospital Main Committee perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk
menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Hospital Main Committee.
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Committee untuk
peninjauan.

3.5 Investigasi
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- Observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
- Individu
- Peralatan
- Lingkungan tempat kerja
- Prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
- Individu
- Tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat jarang terjadi,
peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

3.6 RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP
pada derajat Ungu dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
14
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal pergantian
jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian
dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP
(care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang
namun dalam periode waktu pendek.
5. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun
sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan

15
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
 Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya
3. Analisis Barrier
4. Analisis Fish Bone

3.7 FMEA

16
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
 BAB IV
DOKUMENTASI

Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko

FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,

peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manajer Resiko Kepala Divisi

17
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Lampiran 2 : Form Investigasi Sederhana RCA

18
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Lampiran 3 : Form Lembar Investigasi Sederhana

19
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Lampiran 4 : Form Investigasi Sederhana

20
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Lampiran 5 : Form Investigasi Sederhana

21
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO