PANDUAN

PUSKESMAS
LAMEPAYUNG

MANAJEMEN RESIKO KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG

Jalan Aruji Kartawinata No. 21
E-mail : pusklamepayung@yahoo.co.id
KUNINGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manajemen resiko klinis adalah suatu upaya yang dilakukan secara
sistematis dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan
medik. Resiko dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah, atau potensi terjadinya
perihal yang merugikan pasien, terkait dengan atau dampak asuhan yang
diberikan.
Hal ini meliputi dua hal, yaitu :
1. Identifikasi resiko proaktif dan pengelolaan resiko-resiko utama,
Merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari
resiko yang berpotensi menghalangi Puskesmas dalam mencapai tujuan,
resiko yang dicari belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah resiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan.

B. TUJUAN
Panduan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi Tim Manajemen
Resiko maupun tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Lamepayung dalam
melaksanakan program keselamatan dan manajemen resiko, meliputi :
a. Identifikasi resiko, setiap unit mampu mengidentifikasi resiko di unit kerja
masing-masing dan melakukan pelaporan rutin menjadi identifikasi
Puskesmas
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/analisa resiko
c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat resiko dalam daftar resiko seluruh Puskesmas maupun per unit
e. Melaksanakan program keselamatan dan pencatatan insiden dapat
terlaksana dengan sistematis dan terarah.

C. BATASAN OPERASIONAL
 Resiko: adalah peluang dari suatu kejadian yang akan berdampak merugikan
bagi pencapaian sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien
yang bermutu.
 Keselamatan Pasien/Pasien Safety (rumah sakit) : Suatu sistem dimana
pelayanan kesehatan (rumah sakit) membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insisden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

2
 melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilaksanakan.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event : Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang menyebabkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat karena
kesalahan medis maupun non-medis karena tidak dapat dicegah.
 KTD yang tidak dapat dicegah/Unpreventable Adverse Event : Suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
mutakhir
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss : Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan, pencegahan, atau
peringanan.
 Kesalahan Medis/ Medical Error : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melakukan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapatakibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission).
 Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) : Setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin layanan kesehatan (rumah sakit) atau asuhan
pasien.
 Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
 Manajemen Resiko (Risk Management) : Dalam hubungannya dengan
operasional (rumah sakit), istilah manajemen resiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.

3
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang menyebabkan kematian
atau cedera yang serius, biasanya untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
 Resiko sisa : adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan
 Penilaian Resiko : suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul
dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya
 Penilaian Resiko Anggota dari staf (manager/lainnya) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa setiap divisi memiliki satu penilai resiko
 Internal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
 Eksternal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas Lamepayung

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen resiko merupakan tanggung jawab semua komponen di

Puskesmas Lamepayung, dengan tujuan sebagai berikut :
1. Meminimalkan terjadinya “medical error”, kejadian tidak diinginkan atau
kejadian sentinel pada pasien
2. Membuat asuhan pasien menjadi lebih aman
3. Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim
yang harus menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian finansial bagi
Puskesmas atau dokter)
Sebagai usaha untuk mencapai tujuan dalam mengidentifikasi dan
mengendalikan resiko, Puskesmas Lamepayung mengatur wewenang dan
tanggung jawab semua komponen di Puskesmas sebagai berikut :
1. Tanggung jawab Kepala Puskesmas
 Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi
 Menetapkan system yang handal dari pengendalian internal
 Menunjukan resiko-resiko penting
2. Tanggung Jawab Tim Manajemen Resiko (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien/PMKP)
 Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen resiko
 Penyediaan pelatihan penilaian resiko
 Memantau daftar resikosetiap unit, perubahan, kelengkapan, dan tingkat
resiko
 Memberi saran kepada penilai resiko atau kepala unit dan direksi perihal
manajemen resiko
 Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berhubungan dengan
manajemen resiko
 Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
resiko
 Meninjau daftar resiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan resiko
 Meninjau resiko-resiko ekstrem, tindakan, pengendalian dan menyoroti
area kepada kepala unit
3. Tanggung Jawab Penilai Resiko
Penilai resiko ditunjuk oleh Kepala Unit masing-masing area kerja, dan
bertanggung jawab untuk :

5
  Menghadiri penilaian pelatihan resiko yang diselenggarakan tim
manajemen resiko
 Menilai resiko di area kerja menggunakan form penilaian resiko sesuai
ketentuan, mengidentifikasi seluruh resiko yang penting terlebih dahulu
dan memastikan Kepala Unit memperhatikan resiko tersebut
 Memastikan menyimpan dokumen penilaian resiko asli dan memberikan
salinannya kepada Kepala Unit
 Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
 Jika mengalami kesulitan dapat meminta bantuan tim manajemen resiko/
PMKP
4. Tanggung Jawab Kepala Unit
 Mengelola seluruh resiko di tempat kerjanya, dapat dikerjakan sendiri
maupun mendelegasikannya kepada anggota tim yang menjadi Penilai
Resiko
 Melaksanakan strategi dan kebijakan manajemen resiko di area
tanggungjawab mereka
 Mengelola daftar resiko di unit masing-masing, dan atau menunjuk
seorang penilai resiko untuk mengumpulkan dan meninjau
 Melakukan validasi seluruh penilaian resiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi resiko teridentifikasi sampai tingkat
terendah
 Melengkapi format Penilaian Resiko (meninjau/ menyetujui pemeringkatan
matriks :menyatakan tindakan apa yang diperlukan untuk menurunkan
resiko sampai yang terendah.
5. Tanggung Jawab Petugas lainnya
 Seluruh staf bertanggungjawab untuk member informasi kepada
atasannya setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
 Bekerja sama dalam menerapkan pedoman, SOP dan kebijakan yang
berkaitan dengan keselamatan pasien, dan lain-lain
 Melaporkan kepada atasan setiap insiden dengan mengisi form insiden
resport dengan tepat
 Berpartisipasi aktif dalam penilainan resiko
 Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan setelah
penilaian dilakukan

6
 BAB III
TATALAKSANA

A. KESELAMATAN PASIEN
Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak
diharapkan
Kriteria :
 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
 DPJP wajib membuat rencana pelayanan
 DPJP wajib menjelaskan rencana pelayanan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana, hasil pelayanan,
pengobatan, atau perosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
Standar :
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan.
3. Keselamatan Pasien dan Keseimbangan Pelayanan
Standar :
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan unit pelayanan.
Kriteria :
 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh (mulai dari
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan)
yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber
daya.
 Terdapat koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, dan lainnya.

7
  Terdapatnya informasi dan transer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapai proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Puskesmas harus mendesain proses baru, memperbaiki proses yang ada,
memonitor, dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD.
Kriteria :
 Melakukan proses perencanaan/design yang baik
 Melakukan pengumpulan data kinerja
 Melakukan evaluasi intensif terhadap KTD
 Menggunakan data dan hasil analisis untuk perubahan sistem yang
diperlukan.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
Pimpinan mendorong dan mengimplementasi program keselamatan pasien;
menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatan dan menekan KTD; mendorong komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu; mengalokasikan sumber daya untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas Lamepayung serta
meningkatkan keselamatan pasien.
Kriteria :
 Terdapat tim antar profesi untuk mengelola program keselamatan
pasien
 Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden
 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
Puskesmas berpartisipasi dalam keselamatan pasien
 Terdapat metode “cepat tanggap” terhadap insiden
 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden
 Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden
 Ada kolaborasi dan komunikasi terbuka antar unit
 Tersedia sumber daya dan sistem komunikasi
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar:

8
 Pelayanan kesehatan Puskesmas Lamepayung memiliki proses pendidikan,
pelatihan, dan orientasi untuk setiap jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas
Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan
kompetensi staf
Kriteria:
 Memiliki proses orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai tugas masing-masing
 Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam kegiatan training
dan memberikan pedoman jelas tentang pelaporan insiden
 Menyelenggarakan pelatihan team work
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar :
Merencanakan proses manajemen informasi keselamatan pasien, serta
transmisi dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
 Merencanakan proses manajemen untuk memperoleh data dan
informasi tentang hal-hal terkait keselamatan pasien.
 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-alike, sound-alike
Medication names)
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasi yang benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan Infeksi
nosokomial

Tujuh Langkah Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Pastikan teman sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bila ada insiden

9
  Demonstrasikan untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka
dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat
2. Pimpin dan dukung staf
 Menjelaskan manfaat bagi mereka menjalankan gerakan keselamatan
pasien
 Tumbuhkan sikap satria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Bentuk forum untuk mendiskusikan isu keselamatan pasien
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
assesmen resiko
 Lakukan proses assesmen resiko secara berkala
4. Kembangkan sistem pelaporan
 Berikan semangat kepada teman sekerja untuk melaporkan insiden yang
memiliki nilai pembelajaran
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Dukung dan hargai keterlibatan pasien/keluarga bila ada insiden
 Prioritaskan informasi kepada pasien/keluarga bila ada insiden dengan
informasi yang jelas dan benar
 Menunjukan empati kepada pasien/keluarga bila ada insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Diskusikan hasil analisis insiden
 Identifikasi kemungkinan dampak lain di masa depan
7. Cegah cedera dengan implementasi sistem keselamatan pasien

B. PELAPORAN INSIDEN
Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko, salah
satunya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan analisis. Pelaporan
insiden menjadi sangat penting karena merupakan proses awal pembelajaran
demi mencegah kejadian yang sama terulang lagi. Oleh sebab itu maka sistem
pelaporan insiden diperlukan, meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan, prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan.
Insiden-insiden yang perlu dilaporkan termasuk diantaranya kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi ataupun nyaris terjadi. Maka diperlukan kerjasama
dan partisipasi dari seluruh pihak baik dari tenaga kesehatan, pasien, keluarga
pasien atau siapapun yang pertama menemukan atau terlibat dalam suatu
insiden. Selain itu perlu diwaspadai berbagai masalah yang mungkin timbul

10
 dalam pelaporan insiden seperti laporan dipersepsikan sebagai pekerja perawat,
disembunyikan (under report) karena takut disalahkan, laporan sering terlambat
diketahui, dan budaya menyalahkan (blame culture).
Dalam sosialisasi sistem pelaporan, sebaiknya tenaga kesehatan dan staf
diberikan pelatihan, mulai dari maksud, tujuan, manfaat pelaporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melapor dan pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.

Alur Pelaporan Internal

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KEPALA
TIM MANAJEMEN KEPALA
UNIT PUSKESMAS
RESIKO PUSKESMAS

INSIDEN LAPORAN KEJADIAN

(KTD/KNC) (2X24 JAM)

TANGANI ATASAN
SEGERA LANGSUNG

GRADING

BIRU/HIJAU MERAH/KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

LAPORAN
REKOMENDASI
KEJADIAN HASIL
INVESTIGASI

ANALISA
REGRADING

RCA

PEMBELAJARAN LAPORAN
REKOMENDASI
FEED BACK KE UNIT

11
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS LAMEPAYUNG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

1. DATA PASIEN

Nama: ...........................................................................................

No. RM :.................................. Ruangan : ................................

Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 1 bulan – 1 tahun

􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 5 tahun – 15 tahun

􀀀> 15 tahun – 30 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Umum 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 BPJS kesehatan 􀀀 Perusahaan*
􀀀 BPJS PBI 􀀀Jaminan Kesehatan Daerah
TanggalMasuk/Berobat: .................................................. Jam ...............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .................................................. Jam ......................................................

2. Insiden : .........................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
􀀀Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm Incident)
􀀀Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel(Sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀀀Karyawan :Dokter / Perawat / Petugaslainnya
􀀀Pasien
􀀀Keluarga / Pendamping pasien
􀀀Pengunjung
􀀀 Lain-lain...................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀Pasien 􀀀 Lain-lain ..................................................................................
(sebutkan)
Mis :karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien

7. Insiden menyangkut pasien :

􀀀Pasien rawat inap
􀀀Pasien rawat jalan
􀀀Pasien Layanan 24 jam

12
 􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Ruang tindakan
 BP Lansia
 BP Umum
 BP Gigi
 BP KIA-KB
 BP Anak
 BP paru
 Lain-lain ...........................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab.....................................................................(sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀀀Kematian
􀀀CederaIrreversibel/ Cedera Berat
􀀀CederaReversibel/ Cedera Sedang
􀀀Cedera Ringan
􀀀Tidak ada cedera

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

13.Tindakan dilakukan oleh* :

􀀀Tim :terdiridari : ...................................................................................
􀀀Dokter
􀀀Perawat
􀀀Petugas lainnya : ....................................................................................

14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀀀Ya 􀀀Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................

Penerima laporan : Pembuat laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor :

GRADING RESIKO KEJADIAN (DIISI OLEH KEPALA UNIT, PILIH SALAH SATU):
BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH

13
 FORMULIR LAPORAN KPC KE TIM MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS LAMEPAYUNG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) INTERNAL

1. Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : .................................................................. Jam
: ...................................

2. KPC : .....................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................................
......
3. Orang yang pertama melaporkan insiden
□ Karyawan :dokter/perawat/petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain.........................................................................................................
(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

....................................................................................................................(sebutkan)

5. Unit terkait KPC

....................................................................................................................(sebutkan)

6. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi KPC selama ini, dan hasilnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................

7. Tindakandilakukanoleh :
□ Tim, terdiri dari : ......................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya: .....................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

□ ya □ tidak
Jika ya, isi bagian di bawah ini :
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Penerima laporan : Pembuat laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor

14
C. PROSES MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Manajemen resiko klinis dapat juga diartikan sebagai suatu pendekatan
untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford
General Hospital, UK), dengan proses sebagai berikut :

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk

Identifikasi risiko

Moni
Komunikasi au
dan d
Konsultasi Analisis risiko Tin
pd (rev
stakeholders Duk
int

Evaluasi risiko
tdk

ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Kajian Resiko (Risk Assessment)

Kajian resiko meliputi kegiatan identifikasi resiko, analisa resiko dan penilaian
resiko. Identifikasi resiko dapat dilakukan melalui hasil audit, komplain, klaim,
maupun adanya insiden.
Analisis risiko dapat dilakukan secara proaktif untuk memperbaiki suatu
proses/prosedur pelayanan, dengan melakukan Failure Mode & Effect
Analysis (FMEA), yaitu suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara
rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur,melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur.

15
Langkah-langkah membuat matrik FMEA adalah :
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ); 0 :tidak pernah, 10 sangat
sering
Kegawatannya (severity): (SV); 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) ; 0 : mudah dideteksi,
10 : sangat sulit dideteksi

Saverity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat Kesalahan yang dapat menyebabkan

sangat kematian pelanggan
berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda
yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan

8 berbahaya cedera berat/permanen pada pelanggan
atau gangguan serius pada sistem yang
dapat menghentikan pelayanan
dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

cedera ringan sampai sedang
dengan tingkat ketidak puasan yang
tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan

5 sedang dengan sedikit
ketidak puasan pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah
besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat

3 ringan ringan atau
sampai tidak cedera tetapi dirasakan
sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada
sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

ringan pelanggan
tidak menyadari adanya masalah tetapi
berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan 16

berbahaya tidak berdampak pada sistem
 Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak

terjadinya dapat sekali sehari atau hampir setiap
dipastikan saat

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi

dapat atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi

7 terjadai sangat paling tidak seminggu sekali
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali

3 terjadi sedang tidap tiga bulan

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi

terjadi rendah sekitar sekali setahun

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah

terjadi amat terjadi, atau tidak ada yang ingat
sangat rendah kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui

peluang untuk adanya kesalahan
diketahui

17
 9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 diketahui yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi

6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi

sedang untuk tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
diketahui sampling

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin

3 tinggi untuk tetapi tidak otomatis
diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang

sangat tinggi otomatis
untuk diketahui

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan

dipastikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui

 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT

 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Menetapkan “cutt off point” dengan pareto :
- Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah
- Hitung persentase kumulatif
- Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai
kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Kajian Resiko dengan Analisa Insiden

Kajian resiko dengan menindaklanjuti setiap adanya pelaporan merupakan
upaya yang dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Petugas bersama dengan tim manajemen resiko di Puskesmas Lamepayung
melakukan upaya analisa matrik grading resiko untuk menanggapi setiap laporan
insiden, baik KTD, KNC, KPC, maupun kejadian sentinel yang terjadi di
lingkungan Puskesmas, untuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut.

18
 Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Resiko Deskripsi Dampak
Warna
1 Tidakadacedera
Tidak Signifikan
(Biru)
2 Luka ringan misalnya luka lecet
(Hijau) Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Cedera sedang misalnya luka robek
(Kuning) Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, atau
Moderate psikologis atau intelektual yang bersifat
reversibel, tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Cederaluas/berat misalnya cacat, lumpuh
(Jingga) Kehilangan fungsi motorik, sensorik, atau
Major
psikologis atau intelektual yang bersifat
reversibel, tidak berhubungan dengan penyakit
5(Merah Kematian yang tidak berhubungan dengan
) Katastropik perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat
Resiko Deskripsi
Warna
1 (Biru) Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 (Hijau) Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 (Kuning) Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 (Jingga) Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 (Merah) Sangat sering / Almost certain (Tiap
minggu /bulan)

19
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalamTabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

Skor Resiko
SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.

Matriks Grading Resiko

Tidak Katastropi
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor k
1 2 3 4 5
5
Sangat sering
terjadi
(Tiap minggu Moderat Ekstre
/bulan) Moderate e Tinggi m Ekstrem
4
Sering terjadi
(beberapa Moderat Ekstre
kali/thn) Moderate e Tinggi m Ekstrem
3
Mungkin terjadi Moderat Ekstre
(1-<2 thn/kali) Rendah e Tinggi m Ekstrem
2
Jarang terjadi Moderat
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah e Tinggi Ekstrem
1
Sangat jarang
terjadi Moderat
(>5 thn/kali) Rendah Rendah e Tinggi Ekstrem

Insiden yang telah dihitung nilai matriks grading resikonya, maka dapat
disimpulkan bands resikonya untuk kemudian ditentukan tindak lanjutnya.

Bands Resiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna“bands” akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan
o Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana/simple investigation

20
 o Bands KUNING dan MERAH : investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANGDIURUT KEBAWAH

DAN NILAI PROBABILITAS YANGDIURUT KE SAMPING KANAN

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/bands Tindakan
Risikoekstrim, dilakukan RCA paling lama
Ekstrim 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
(sangattinggi) perhatian sampai ke Direktur
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari Kaji dengan detail&perlu tindakan
High (tinggi)
segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Risiko sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.
Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola
risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi
Low (rendah) sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

Petugas segera melaksanakan tindak lanjut yang diperlukan setelah menerima

laporan sesuai dengan ketentuan di atas, dengan membuat Lembar Kerja Investigasi
Sederhana atau dengan melakukan RCA, dan memberikan hasil analisa tersebut ke tim
manajemen resiko untuk dilakukan analisa ulang dan pelaporan.

21
 Contoh Lembar Kerja Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :

Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit :

Nama : ................................... Tanggal Mulai Investigasi : .....................................

Tanda Tangan : ................................... Tanggal selesai investigasi : .....................................

Manajemen Investigasi Lengkap : ................. YA/TIDAK Tanggal : .........................

Resiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

22
 Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah

Root Cause Analysis

Sebagai tindak lanjut insiden dengan bands resiko berwarna kuning dan
merah (high and extreme) maka perlu dilakukan investigasi dengan Root Cause
Analysis (RCA) melalui mempelajari kejadian :
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang
ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
- Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan
sumber daya manusia termasuk reward system
- Sistem breakdown, system failure, system incapability
- Sistem pengendalian
- Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah

Susunan rencana tindakan dilakukan dengan menetapkan strategi yang

tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh
pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan terhadap

23
 akar penyebab, dan memerlukan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi. Serta lakukan pencatatan, laporan, dan evaluasi setiap kegiatan.

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Kepala Puskesmas secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program keselamatan di Puskesmas Lamepayung yang dilaksanakan oleh Tim
Keselamatan Pasien. Secara berkala setiap bulan, Tim Keselamatan Pasien
melakukan evaluasi kegiatan, serta perencanaan peningkatan mutu keselamatan
setiap tiga bulan, serta pembaruan berkala terhadap pedoman, kebijakan dan
prosedur yang digunakan setiap tahun (atau paling lama dua tahun).

24
 BAB V
PENUTUP

Dengan adanya peningkatan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan menjadi sangat
penting. Melalui kegiatan ini diharapkan dapat terjadi penurunan angka insiden
sehingga dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat. Manajemen resiko dan
program keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas Lamepayung
memerlukan budaya termasuk motivasi tinggi dari semua pihak sehingga dapat berjalan
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Kuningan , 03 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lampeyung

Hj. LIYA ROCHMALIA, SKM.M.M.Kes

NIP. 19711022 199103 2 003

25
Daftar Pustaka
1. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
4. Departemen Kesehatan RI. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(pasien safety), Ed. 2. Jakarta : 2008.
5. Pusdokkes Polri. Kerangka Acuan Pedoman Keselamatan Pasien RSP
Kepolisisan R. Said Sukanto Jakarta. RSP Kepolisian RS Sukanto, Jakarta.
6. Youngberg. BJ. Principles of Risk Management and Patient Safety. Jones &
Bartlrtt Learning. Chicago : 2011.
7. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien, Ed.2. KKPRS. Jakarta : 2008.
8. RSI Fatimah. Panduan Manajemen Resiko. RSI Fatimah. Cilacap.
9. Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
10. American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook, 2004

26
27