Klinik Nayaka Husada-03 SUKABANGUN

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Nomor : Pan/007/032019

KLINIK NAYAKA HUSADA-03 SUKABANGUN

Jln. Sukabangun 2 No A2 Sukajaya kecamatan Sukarame
PALEMBANG

KATA PENGANTAR

Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien di klinik.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di Klinik yaitu keselamatan
pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan klinik
yang berdampak kepada pencemaran lingkungan, serta keselamatan keberlangsungan
kemajuan klinik itu sendiri, kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam
peningkatan mutu klinik khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Klinik. Pamduan
keselamatan pasien ini penting untuk memastikan system manajemen risiko berjalan dengan
baik agar proses identifikasi, analisa dan pengelolaan risiko dapat memberi manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di klinik Nayaka Husada-03 Sukabangun

Semoga panduan keselamatan pasien ini dapat menjadi panduan bagi Tim Pelaksana Klinik Nayaka
Husada-03 Sukabangun dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan Klinik Nayaka Husada-03

Sukabangun

dr. Achmad Azhari

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manajemen risiko klinis adalah suatu upaya yang dilakukan secara sistematis dalam
rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan pelayanan medik. Risiko dapat berupa bahaya,
kesalahan, musibah, atau potensi terjadinya perihal yang merugikan pasien, terkait dengan
atau dampak asuhan yang diberikan.
Hal ini meliputi dua hal yaitu:
a. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama
Merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari risiko
yang berpotensi menghalangi klinik dalam mencapai tujuan, risiko yang dicari belum
muncul
b. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan.

B. TUJUAN

Panduan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi tim manajemen risiko
maupun tenaga kesehatan lainnya di klinik nayaka husada-03 sukabangun dalam
melaksanakan program keselamatan dan menajemen risiko, meliputi:

a. Identifikasi risiko, setiap unit mampu mengidentifikasi risiko di unit kerja masing-
masing dan melakukan pelaporan rutin menjadi identifikasi klinik
b. Menilai dan mengevaluasi risiko/analisis risiko
c. Mengendalikan risiko
d. Mancatat risiko dalam daftar risiko seluruh klinik maupun per unit
e. Melaksanakan program keselamatan dan pencatatan insiden dapat terlaksana dengan
sistematis dan terarah

C. BATASAN OPERASIONAL
a. Risiko adalah peluang dari suatu kejadian yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian
sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu
b. Keselamatan pasien/pasien safety (rumah sakit) :suatu sistem dimana pelayanan kesehatan
(rumah sakit) membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
 solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan yang seharusnya dilaksanakan.
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
menyebabkan cidera pasien, cacat permanen, kematian, dimana keadaan tersebut diluar dari/
bukan akibat penyakit yang mendasarinya. Kejadian KTD sentinel adalah KTD yang
menyebabkan kematian, cacat permanen, dimana kejadian tersebut bukan akibat penyakit
yang mendasarinya. Sentinel juga termasuk pada kejadian bunuh diri, pembunuhan,
pemerkosaan dan penculikan bayi.
d. Kejadian Tidak Cidera (KTC) : suatu kejadian yang tidak diharapkan yang sudah terjadi
kesalahan dan sudah terkena pada pasien namun tidak berefek berbahaya ataupun cidera
pada pasien.
e. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : suatu Kejadian yang tidak diharapkan/ kesalahan prosedur
yang sudah terjadi namun belum sampai kepada pasien.
f. Kondisi Potensial Cidera (KPC) : suatu kondisi atau keadaan dimana kondisi tersebut
berpotensi menimbulkan cidera pada lingkungan tersebut
g. Kesalahan medis/medical error: kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melakukan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya, dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
h. Insiden keselamatan pasien (patient safety incident) : setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien.
i. Pelaporan insiden Keselamatan pasien (rumah sakit) : suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
layanan kesehatan (rumah sakit) atau asuhan pasien
j. Analisis akar masalah (Root Cause Analysis) : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD
k. Manajemen risiko (risk menajemen) : dalam hubungannya dengan operasional (rumah
sakit), istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktifitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik
l. Kejadian sentinel (sentinel event) : suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cidera
yang serius, biasanya untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
deiterima, terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku
m. Risiko sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan
n. Penilaian risiko: suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas
organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya
o. Penilaian risiko anggota dari staf (manager / lainnya) yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko . hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa setiap
divisi memiliki satu penilai risiko
p. Internal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
q. Eksternal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari klinik nayaka
husada-03 sukabangun.

BAB II
 RUANG LINGKUP

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di klinik nayaka-03

sukabangun, dengan tujuan sebagai berikut:

1. Meminimalkan terjadinya medical error, kejadian yang tidak diinginkan atau kejadian sentinel
pada pasien
2. Membuat asuhan pasien menjadi lebih aman
3. Meminimalkan kemungkinan terjadinya claim dan mengendalikan biaya klaim yang harus
menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian finansial bagi klinik atau dokter)

Sebagai usaha untuk mencapai tujuan dalam mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, klinik
Nayaka Husada-03 sukabangun mengatur wewenang dan tanggung jawab semua komponen di klinik
sebagai berikut :

1. Tanggung jawab Penanggung Jawab Klinik Nayaka Husada- 03 sukabangun

a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi
b. Menetapkan system yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukan risiko-risiko penting

2. Tanggung jawab tim manajemen risiko (peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/PMKP)
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko setiap unit, perubahan, kelengkapan dan tingkat risiko
d. Memberi saran kepada penilai risiko atau kepala unit dan direksi perihal manajemen
risiko
e. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berhubungan dengan manajemen
risiko
f. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko
g. Meninjau daftar risiko klinik dan memberi rekomendasi untuk menurunkan risiko
h. Meninjau risiko-risiko ekstrem, tindakan, pengendalian dan menyoroti area kepada
kepala unit.

3. Tanggung jawab penilai risiko

Penilai risiko ditunjuk oleh kepala unit masing-masing area kerja, dan bertanggung jawab
untuk:
1. Menghadiri penilai pelatihan risiko yang diselenggarakan tim manajemen risiko
2. Menilai risiko di area kerja menggunakan form penilaian risiko sesuai ketentuan,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan Kepala
Unit memperhatikan risiko tersebut
3. Memastikan menyimpan dokumen penilaian risiko asli dan memberikan salinannya
kepada Kepala unit
4. Menunjukan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
5. Jika mengalami kesulitan dapat meminta bantuan tim manajemen risiko /PMKP
4. Tanggung jawab unit
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerjanya, dapat dikerjakan sendiri maupun
mendelegasikan kepada anggota tim yang menjadi penilai Risiko
b. Melaksanakan strategi dan kebijakan menajemen risiko di area tanggung jawab
mereka
c. Mengelola daftar risiko di unit masing-masing, dan atau menunjuk seseorang
penilai risiko untuk mengumpulkan dan meninjau
d. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko teridentifikasi sampat tingkat terendah
e. Melengkapi form penilaian risiko (meninjau/ menyetujui pemeringkatan
matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan untuk menurunkan risiko
sampai yang terendah
5. Tanggung jawab petugas lainnya
a. Seluruh staf bertanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasannya
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
b. Bekerja sama dalam menerapkan pedoman, SOP dan kebijakan yang berkaitan
dengan keselamatan pasien dan lain-lain
c. Melaporkan kepada atasan setiap insiden dengan mengisi form insiden report
dengan tepat
d. Berpartisipasi aktif dalam penilaian risiko
e. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan setelah
dilakukan
 BAB III

TATALAKSANA

1. KESELAMATAN PASIEN

Standar keselamatan pasien

a. Hak pasien
Standar:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan
Kriteria:
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2. DPJP wajib membuat rencana pelayanan
3. DPJP wajib menjelaskan rencana pelayanan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarga tentang rencana, hasil pelayanan, pengobatan, atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
b. Mendidik pasien dan keluarga
Standar:
Klinik harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajibannya dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan keluarga

Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan.

c. Keselamatan pasien dan keseimbangan pelayanan

Klinik menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan unit pelayanan.

Kriteria:

1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh (mulai dari pasien masuk,

pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan) yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya.
2. Terdapat koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan sosial dan lainnya.
 3. Terdapatnya informasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapai proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

d. Penggunanan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakan evaluasi dan

peningkatan keselamatan pasien
Standar:
Klinik harus mendesign proses baru, memperbaiki proses yang ada, memonitor, dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD
Kriteria:
1. Melakukan proses perencanaan/design yang baik
2. Melakukan pengumpulan data kinerja
3. Melakukan evaluasi intensif terhadap KTD
4. Menggunakan data dan hasil analisis untuk perubahan sistem yang diperlukan
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar:
Pimpinan mendorong dan mengimplementasikan program keselamatan pasien,
menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
menekan KTD: mendorong komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu;
mengalokasikan sumber daya untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
klinik serta meningkatkan keselamatan pasien
Kriteria:
1. Terdapat tim antar profesi untuk mengelola program keselamatan pasien
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamtan dan program
meminimalkan insiden
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen Klinik
berpartisipasi dalam keselamatan pasien
4. Tersedia metode ‘cepat tanggap’ terhadap insiden
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden
6. Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden
7. Ada kolaborasi dan komunikasi terbuka antar unit
8. Tersedia sumber daya dan sistem komunikasi
f. Mendidik staftentang keselamatan pasien
Standar:
Pelayanan kesehatan memiliki proses pendidikan, pelatihan, dan orientasi untuk
setiap jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
 Menyelanggarakan pendidikan, pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan
kompetensi staf
Kriteria:
1. Memiliki proses orientasi bagi satf baru yang membuat topik keselamtan
pasien sesuai tugas masing-masing
2. Mengintergrasikan topik keselamatan pasien dalam kegiatan training dan
memberikan pedoman jelas tentang pelaporan insiden
3. Menyelenggarakan pelatihan teamwork
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar:
Merencanakan proses manajemen informasi keselamatan pasien, serta transmisi dan
informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria:
1. Merencanakan proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi
tentang hal-hal terkait keselamatan pasien
2. Tersedia mekanisme identifikasi maslah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada

Enam sasaran keselamatan pasien :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan.
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

Tujuh langkah keselamatan pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

a. Pastikan teman sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian mereka dan
berani melaporkan bila ada insiden
b. Demontsrasikan untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat.
2. Pimpin dan dukung staf
a. Menjelaskan manfaat bagi mereka manfaat bagi mereka menjalankan gerakan
keselamatan pasien
b. Tumbuhkan sikap satria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
 a. Bentuk forum untuk mendiskusikan isu keselamatan pasien
b. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses assesmen risiko
c. Lakukan proses assesmen risiko secara berkala
4. Kembangkan sistem pelaporan
a. Berikan semangat kepada teman sekerja untuk melaporkan insiden yang memiliki
nilai pembelajaran
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
a. Dukung dan hargai keterlibatan pasien/keluarga bila ada insiden
b. Prioritaskan informasi kepada pasien /keluarga bila ada insiden dengan informasi
yang jelas dan benar
c. Menunjukan empati kepada pasien/keluarga bila ada insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
a. Diskusikan hasil analisis insiden
b. Identifikasi kemungkinan dampak lain di masa depan
7. Cegah cedera dengan implementasi sistem keselamatan pasien

PELAPORAN INSIDEN

Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengidentifikasi risiko, salah satunya dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan analisis. Pelaporan insiden menjadi sangat penting
karena merupakan proses awal pembelajaran demi mencegah kejadian yang sama terulang
lagi. Oleh sebab itu maka sistem pelaporan insiden diperlukan, meliputi kebijakan, alur
pelaporan, prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Insiden-insiden yang perlu dilaporkan termasuk diantaranya kejadian yang sudah

terjadi, potensial terjadi ataupun nyaris terjadi. Maka diperlukan kerja sama dan partisipasi
dari seluruh pihak baik dari tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien atau siapaun yang
menemukan atau terlibat dalam suatu insiden. Selain itu perlu diwaspadai berbagai masalah
yang mungkin timbul dalam pelaporan insiden seperti laporan dipersepsikan sebagai pekerja
perawat, disembunyikan (under-report) karena takut disalhkan, laporan sering terlambat
diketahui, dan budaya menyalahkan (blame culture)

Dalam sosialisasi sistem pelaporan, sebaiknya tenaga kesehatan dan staf diberikan
pelatihan, mulai dari maksud, tujuan, manfaat pelaporan, alur pelaporan, bagaiman acara
mengisi formulir insiden, kapan harus melapor dan pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.

ALUR PELAPORAN INTERNAL

 Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

Penanggung TIM MANAJEMEN Penanggung

Jawab Klinik RESIKO Jawab Klinik

INSIDEN LAPORAN KEJADIAN

(KTD/KNC) (2X24 JAM)

TANGANI Atasan
SEGERA langsung

grading

Biru/hijau Merah/kuning

Investigasi
sederhana

Laporan kejadian
Rekomen hasil investigasi
dasi

Analisa
regrading

RCA

Pembelajaran Lapooran
Feed back ke
rekomendasi
unit
 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien
Klinik Nayaka Husada-03 Sukabangun
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ................................... Jam : .........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Klinik

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UP 24 jam
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ..................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

UP 24 jam
BPU
RB
P2ML
Jiwa
IMS
Lansia
KIA
Gigi
Lainnya ........................................................................................................ (sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................ (sebutkan)
 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............
......................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien
Klinik Nayaka Husada-03 Sukabangun
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. KPC : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketemukan KPC

............................................................................................................................ (sebutkan)
5. Unit/bagian terkait KPC
............................................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Menetapkan lingkup
PROSES MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Manajemen resiko
Manajemen risiko klinis dapat juga diartikan sebagai suatu pendekatan untuk mengenal
keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko
Identifikasi resiko
tersebut (sheenu jhawar, Mid stafford General Hospital, UK) dengan proses sebagai berikut :

Komunikasi Monitoring,
Analisis resiko
Dan Audit, Dan

Konsultasi Tinjauan

Pada (review)

stakeholders Evaluasi resiko Dukungan internal

Tindakan / treatment
rerhadap resiko
tidak

ya

Kajian risiko (Risk Assesment)

Kajian risiko meliputi kegiatan identifikasi risiko, analisa risiko dan penilaian risiko.
Identifikasi risiko dapat dilakukan melalui hasil audit, komplain, klaim, maupun adanya insiden.
 Analisis risiko dapat secara proaktif untuk memperbaiki suatu proses/prosedur pelayanan,
dengan melakukan failure mode & effect Analysis, yaitu suatu alat mutu untuk menkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanyakegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukuan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalanm dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan design/prosedur.

Langkah-langkah membuat matrik FMEA adalah :

1. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
a. Sering tidaknya terjadi (occurance) : (Occ); 0; tidak pernah, 10; sangat sering
b. Kegawatannya (severity): (SV); 0: tidak gawat, 10: sangat gawat
c. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT); 0; mudah dideteksi, 10; sangat sulit
dideteksi.

Severity Rating Risk

Nila Penjelasan Pengertian
i
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
berbahaya kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
8 pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera ringan sampai sedang

dengan tingkat ketidakpuasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan ssedikit ketidakpuasan
5 pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak cidera tetapi
3 sampai sedang dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
adanya maslah tetapi berpotensi menimbulkna cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada
sistem

Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan terjadinya Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir
dapat dipastikan setiap saat
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
dihindarkan sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu
7 tinggi sekali
6 Kemungkinan terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 sedang
4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga bulan
3
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
sangat rendah ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating scale

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
diketahui kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
5 tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi normal atau
6 tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi
diketahui tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
3 diketahui otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui
1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan memberikan proses
diketahui untuk mencegah kesalahan

2. Hitung Risk priority number (RPN) dengan mengkalikan : Occ x SV x DT

3. Tentukan batasan (cut-off point0 RPN yang termasuk prioritas
Menetapkan “cut-off point dengan :
 Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang rendah
 Hitung presentase kumulatif
 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80%, maka pada nilai kumulatif 80% tersebut
kita tetapkan sebagai cut off point
4. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
5. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
6. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
7. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

KAJIAN RISIKO DENGAN ANALISA INSIDEN

 Kajian risiko dengan menindaklanjuti setiap adanya pelaporan merupakan upaya yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Petugas bersama dengan tim
manajemen risiko di Klinik Nayaka Husada-03 Sukabangun melakukan upaya analisa matrik grading
risiko untuk menanggapi setiap laporan insiden, baik KTD, KNC, KPC, maupun kejadian sentinel
yang terjadi di lingkungan klinik, untuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut.
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kumulatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
a. Dampak (consequense)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal
b. Probabilitas/ frekuensi/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas. Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

Penilaian Dampak Klinis/ konsekuensi/ severity

Penilaian probabilitas/frekuensi
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukan dalam tabel matriks grading
risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risk.

Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
(1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
(2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
(3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Matriks Grading Risiko

Insiden yang telah dihitung nilai matriks grading risikonya, maka dapat disimpulkan
bands risikonya untuk kemudian ditentukan tindka lanjutnya.

Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu biru,
hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan
dilaksanakan
(1) Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhanan/ simple investigation
(2) Bands KUNING dan MERAH : investigasi komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE
SAMPING KANAN

Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke direktur
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
lama 45 hari kaji dengan detil & perlu
tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.
Manager / pimpinan klinis sebaiknya
 menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
Low (rendah) Reisko rendah, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

Petugas segera melaksanakan tindak lanjut yang diperlukan setelah menerima laporan sesuai
dengan ketentuan diatas, dengan membuat lembar kerja investigasi sederhana atau dengan melakukan
RCA, dan memberikan hasil analisa tersebut ke tim manajemen risiko untuk dilakukan analisa ulang
dan pelaporan.

Contoh Lembar Kerja Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(untuk bands risiko biru dan hijau)

A. PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN

a. Peralatan/saranan prasarana

B. PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI/ AKAR MASALAH:

a. Peralatan/ sarana prasarana

b. Petugas
C. REKOMENDASI:
a. Jangka pendek

b. Jangka menengah

c. Jangka panjang

KEPALA UNIT /KEPALA BAGIAN

Nama : tanggal mulai investigasi: / /
Paraf : tanggal selesai investigasi / /
MANAJEMEN RISIKO
Nama : tanggal : / / paraf:
Diperlukan investigasi lebih lanjut? YA / TIDAK*
Investigasi setelah grading ulang BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH *
Root Case Analysis

Sebagai tindak lanjut insiden dengan bands risiko berwarna kuning dan merah (high and
extreme) maka perlu dilakukan investigasi dengan root Cause Analysis) melalui mempelajari kejadian
:

1. Menentukan masalah
2. Mengumpulkan bukti-bukti nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadianyang mengawali (trigger)
8. Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah / diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbu kejadian
9. Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
10. Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
a. Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
b. Sistem breakdown, system failure, system incapability
c. Sistem pengendalian
d. Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
11. Rumuskan pernyataan akar masalah

Susunan rencana tindakan dilakukan dengan menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak terkait dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektifitas tindakan terhadap akar penyebab, dan memerlukan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi dalam organisasi. Serta lakukan pencatatan, laporan, dan evaluasi setiap kegiatan.
 BAB IV

MONITORING DAN EVALUASI

Penanggung jawab klinik secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan di
Klinik Nayaka Husada-03 Sukabangun yang dilaksanakan oleh tim menejemen risiko. Secara berkala
setiap bulan, tim manajemen risiko melakukukan evaluasi kegiatan, serta perencanaan peningkatan
mutu keselamatan setiap tiga bulan, serta pembaharuan berkala terhadap pedoman , kegiatan dan
prosedur yang digunakan setiap tahun (atau paling lama dua tahun)
 BAB V

PENUTUP

Dengan adanya peningkatan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan maka pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan menjadi sangat penting. Melalui kegiatan ini
diharapkan dapat terjadi penurunan angka insiden sehingga dapat meningkatkan kepercayaan
masyarakat. Manajemen risiko dan program keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di Klinik
Nayaka Husada-03 Sukabangun