ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO KLINIS

PERIODE: JANUARI – JUNI 2019

JUMLAH ANGKA
No UNIT LAYANAN JENIS RESIKO ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
KEJADIAN
1. PENDAFTARAN Pasien jatuh Sangat Jarang  Terlalu lama  Menyediakan dan  Sedang dalam
menunggu Karena menambah komputer proses
lelah dengan teknologi yang
memadai dan penambahan
tenaga yang terampil
Kesalahan Sering  Petugas terburu-buru  Monitoring perilaku petugas  Sudah dilakukan
identitas pasien

2. BP.UMUM Dua pasien Sering  Petugas tidak  Setiap pasien ditanya  Sudah dilakukan
yang namanya menanyakan kembali kembali identitas saat masuk
sama identitas pasien ruangan

3. BP.Gigi 1. Komplikasi Jarang  Pasien tidak minum  Memberi penjelasan  Selalu dilakukan
pada obat sebelum pentingnya minum obat
pencabutan dilakukan tindakan sebelum tindakan
gigi dengan pencabutan
penyulit

2. Tertusuk Sangat jarang  Petugas kurang  Petugas akan lebih berhati-  Sudah dilakukan
sonde berhati-hati hati pada saat tindakan

4. KIA 1. Tertusuk Sangat jarang  Petugas kurang hati-  Petugas melakukan  Selalu dilakukan
jarum hati dalam proses pekerjaan sesuai SOP
pengambilan vaksin
 2. Timbangan jarang  Tempat timbangan  Usulan meja timbangan bayi  Sedang dalam
bayi licin bayi licin proses

5. MTBS Pasien salah Sering  Waktu tunggu yang  Petugas memberi penjelasan  Sudah dilakukan
masuk lama,pasien gelisah metode pemeriksaan
diruang MTBS

Pemeriksaan fisik Sangat sering  Pasien gelisah,rewel  Membuat ruangan Ramah  Sudah dilakukan
sulit dilakukan Anak

6. FARMASI Kesalahan dalam Sering  Karena Petugas tidak  Petugas haruslebih teliti  Sudah dilakukan
penulisan resep menanyakan kembali dalam memberikan resep
tentang 3 unsur : obat dan tanyakan kembali
Nama,umur,alamat 3 unsur.

7. LABORATORIUM Kesalahan Sering  Penulisan identitas  Koordinasi dengan petugas  Sudah dilakukan
penyebutan nama pasien yang kurang di unit pelayanan lain untuk
jelas menulis identitas pasien
dengan jelas dan lengkap.

Tertusuk jarum Sangat jarang  Petugas kurang hati-  Petugas melakukan  Sudah dilakukan
hati dalam proses pekerjaan sesuai dengan
 pengambilan darah SOP dan memperhatikan
safety

Kesalahan Sangat jarang  Petugas kurang teliti  Melakukan pengecekan  Sudah dilakukan
penulisan hasil dalam menuliskan ulang sebelum hasil
pemeriksaan hasil pemeriksaan pemeriksaan diserahkan
laboratorium laboratorium kepada pasien.

Pasienbalitaterbe Jarang  Pasiendudukterlalude  Pengadaan bad  Sedangdalam

nturmejapadasaat katdenganmejadanpa khususuntukpengambiland proses
proses sientidakmaudiam arahpasienbalita.
pengambilandara (selalubergerak) Petugasmemberikanhimbauankepa
h dakeluargapasienuntukdud
uktidakterlaludekatdengan
mejadanmemegangpasiend
engankuat agar
tidakbergerak

 Kursitunggupasien  Penggantiankursitunggu di
Pasienterjatuhsaa Sangatjarang yang ruangtunggulaboratorium  Sedangdalam
tmenungguhasilpe tidaksesuaidengansta proses
meriksaandiruang ndar
tunggupasien

Pasienterbenturpa  Papan alas di lepas

pan alas Jarang  Ukuranpapan yang  Sudahdilakukan
kotakkepuasanpel terlalulebardanletakp
anggan apan yang
tidaksesuai

Pasienpenutuplok  Perbaikanpapanpenutuplok
etlaboratoriumterl Sering  Papantidakpermanen etlaboratoriumataupengga  Sedang dalam
 epasdanrisiko ntiandenganpapan yang proses
mengenaipasien permanendanamanuntukp
asiendanpetugas

Ketidakakuratan
8. Ruang tindakan tensi meter pasien Jarang  Belum adanya  Mengajukan ke inventaris
kalibrasi untuk alat- barang tentang alat  Sedang dalam
alat kesehatan dan kesehatan (tensi meter) proses
alkes puskesmas yang
terbatas
Resiko jatuh pada
pasien yang Sangat jarang  Tempat tidur  Mengajukan kebagian
sedang dilakukan pemeriksaan pasien inventaris barang tentang  Sedang dalam
pemeriksaan yang belum tempat tidur ( bad pasien) proses
memenuhi standar yang ada pegangannya
yang memenuhi standar

Resiko terjadinya
proses Sangat jarang  Kekosongan benang  Membuat pengajuan
penyembuhan silk kebagian obat dan  Sudah dilakukan
luka lama koordinasi dengan Kepala
Puskesmas untuk
pengadaan benang silk

Resiko terjatuh
pasien saat naik Sangat jarang  Tanjakan pasien yang  Mengajukan ke bagian
ke tempat tidur rusak inventaris barangg tentang  Sedang dalam
pengadaan tanjakan pasien proses

Resiko terjadinya
infeksi Sangat jarang  Alat-alat hecting set  Mengajukan permohonan
an terbatas alat hecting set  Sedang dalam
proses
 Syock Anapilaktik Sering  Melakukan anamnesa
secara lengkap riwayat
kesehatan sekarang dan
riwayat alergi
 Pengadaan obat anafilaktik
syok di setiap ruangan

Kuningan , Juni 2019

Ketua Tim Mutu Ketua TIM PMKP

Setiawan Windu Rahnata, AMK dr. Bambang Arisyahyanto

NIP. NIP. ……………………………………