Pedoman Manajemen Risiko Puskesma

s
KLAMPI
S

BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien/sasaran program
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis
dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional. Dalam perkembangannya penerapan manajemen risiko
bukan hanya di area pelayanan klinis (UKP) tetapi juga dalam pelaksanaan
program (UKM), dan dalam pengelolaan lingkungan Puskesmas.
Puskesmas perlu menjamin berjalanya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan
pelayanan dan program Puskesmas dan berdampak kepada pencapaian
sasaran mutu Puskesmas. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian
yang tidak dapat dipisahkan.
Manajemen risiko meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan/program Puskesmas.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim dan
insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Pedoman ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko
 Pencatatan risiko

B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di
Puskesmas Klampis
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu Puskesmas Klampis
secara keseluruhan
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainya tujuan diatas dan penerapannya yang berkesinambungan
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

C. Batasan Operasional
1. Risiko: peluang/ probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamtan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu Puskesmas.
3. Insiden keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien. Ikp terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri; kehilangan permanen
dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien; salah lokasi tindakan / salah prosedur / salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganlisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinam-
bungan.
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

10. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/ tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di Puskesmas dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manajemen atau staf lainnya)
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung
jawab manajemen Puskesmas untuk memastikan bahwa tiap unit kerja
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Puskesmas.
14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas.

Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko, personil

yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/mekanisme
pelaporan, pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja/pelaksana, Fault Tree
analysis, Walk through survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang
digunakan untuk melakukan aktifitas. Data statistik kecelakaan/penyakit akibat
kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri/kegiatan sejenis,
penilaian dari tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan dan tingkat keparahan dari akibat atau konsekuensi
suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penetuan besarnya risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan
terjadinya
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Pedoman ini mencakup seluruh manjemen risiko di area pelayanan Puskesmas
Klampis, termasuk seluruh area pekerjaan, pelaksanaan program, unit kerja dan
area klinis. Penerapan manajemen risiko terhadap semua kegiatan baik yang di
dalam gedung maupun yang diluar gedung dan pengelolaan lingkungan
Puskesmas.

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen Puskesmas
Klampis. Tujuan manajemen risiko tidak akan tercapai apabila semua perangkat
yang ada di Puskesmas tidak bekerja sama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya. Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko Puskesmas Klampis mengatur kewenangan dan tanggung
jawab manajemen risiko Puskesmas :
a. Level Puskesmas oleh Tim Manajemen Risiko Puskesmas.
b. Level unit kerja/program dalam Puskesmas oleh kepala/penanggung jawab
dari masing-masing unit kerja/program.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko Puskesmas
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan
baik dan berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko
serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan Puskesmas termasuk
pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien/sasaran program Puskesmas sesuai grading
risiko.
2. Tanggung Jawab Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
a. Meninjau daftar risiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menentukan skor risiko
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian dan menyoroti

area-area utama kepada masing-masing kepala/penanggung jawab
unit kerja/program terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko per unit kerja/program untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan
jadwal waktu
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala/penanggung jawab unit
kerja/program terkait dan pihak manajemen Puskesmas perihal
manajemen risiko
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh kepala/penanggung jawab untuk
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai ketrampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
peranannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
kepala/penanggung jawab unit kerja/program. Penilai risiko bertanggung
jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko
b. Menilai risiko di area kerja dan lingkungannya dan dalam pelaksanaan
program, menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi
seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
kepala/penanggung jawab unit kerja/program mengambil perhatian
terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang
asli dan memberikan satu salinan kepada kepala/penanggung jawab
unit kerja/program untuk disimpan dalam arsip
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak

memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim
PMKP Puskesmas atau Tim Manajemen Risiko untuk meminta
nasehat.

5. Tanggung Jawab kepala/penanggung jawab Unit Kerja/Program

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala/penanggung
jawab Unit Kerja/Program boleh mendelegasikan tugas melakukan
penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala/penanggung jawab unit kerja/program bertanggung jawab
untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja/program masing-masing. Hal ini
termasuk mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin tercapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks; menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja/program Puskesmas)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk

mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
10) Kepala/penanggung jawab unit kerja/program harus mengingatkan
tim manajemen risiko jika penilai risiko meninggalkan/tidak lagi
memenuhi peranannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai
risiko organiasasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja/program lain di dalam Puskesmas.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada
diluar kewenangan kepala/penanggung jawab unit kerja/program
atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh kepala Puskesmas.
13) Memastikan bahwa penilai risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risisko.
Berikut adalah yang disarankan:
Pelaksanaan
Tingkat Warna Frekuensi
Kategori Risiko Tinjauan Penilaian
Sisa Risiko Tinjauan
Risiko
Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah Kepala Puskesmas Bulanan
Tinggi Tinggi (8-12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bln
Sedang Sedang (4-6) Kuning Koordinator Ruang Tiap 3 bln
Rendah Rendah (1-3) Hijau Koordinator Ruang Tiap 6 bln

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
mengganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepda tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka
atau oleh kepala Puskesmas.
2) Dapat bekerja secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan dan manajemen risiko.
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan yang

dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/
penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan
tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan
setelah penilaian dilakukan.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Proses Manajemen Risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen Risiko

Kajian Risiko

Identifikasi Resiko Monitoring

Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis Resiko Tinjauan
pada (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi Resiko
tidak

ya
Tindakan/treatment
terhadap Risiko

1. Menetapkan Lingkup Manajemen Risiko

Menetapkan ruang lingkup manajemen risiko yang akan dilakukan. Dalam
pelaksanan UKM terutama meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial.
Dalam pelaksanaan UKP ditentukan berdasar urutan area prioritas.
Area/unit kerja High High High Problem Total Urutan
risk cost volume Prone Prioritas
Gawat darurat 10 7 4 4 25 III
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratorium 9 8 8 4 29 II
Rawat inap 6 7 5 6 24 IV
Pendaftar-an 6 4 8 5 23 V

2. Melakukan Kajian Risiko

a. Identifikasi Risiko
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan
pendekatan reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya :
1) Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden,
klaim, komplain)
2) Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3) Pemeriksaan atau audit eksternal
Identifikasi risiko dilakukan melakui: Hasil audits, complaints, klaim dan
incidents. Mengidentifikasi apa, mengapa dan bagaimana faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya risiko untuk analisis lebih lanjut.

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert)
1) Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4) Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5) Risiko financial
6) Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan
kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb)

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

NO AREA RISIKO
1. Risiko pada saat akses ke faskes
1. Kegagalan melakukan akses
2. Keterlambatan akses
3. Salah menuju/memilih tempat pelayanan
2. Pendaftaran
1. Kekeliruan identitas rekam medis
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

2. Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis baru,

3. Kartu identitas tertukar,
4. Rekam medis tertukar
3. Akses pasien
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Proses transfer pasien yang tidak baik
4. Kecelakaan
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Terpeleset

5. Pengkajian & Penyusunan Rencana Asuhan

1. Salah diagnosis
2. Salah baca hasil pemeriksaan penunjang
3. Salah interpertasi hasil
4. Salah menyusun rencana terapi
6. Tindakan dan Pemberian Obat
1. Pelaksanaan asuhan tidak sesuai rencana asuhan
2. Kekeliruan dalam melakukan tindakan medik/keperawatan
3. Kekeliruan dalam menyediakan diit
4. Kekeliruan dalam penulisan resep, penyediaan obat,
pemberian obat yang tidak perlu, tidak memberikan obat yang
diperlukan, peracikan obat, informasi ttg obat, dsb
5. Pemberian pelayanan yang tidak bersih,
6. Pemberian terapi yang tidak dimonitor
7. Laboratorium
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Kesalahan pelabelan spesimen Laboratorium
8. Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
9. Kejadian Infeksi
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

1. Kegagalan / kontaminasi alat medis

2. Infeksi nosokomial
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi pasca penjahitan luka
10. Rekam Medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
11. Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan monitor efek samping obat
12. Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai

dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana
dicontohkan dalam tabel berikut:
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi
tidak membahayakn pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan & kesalahan ini meberikan efek yg buruk
yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama serta memberikan efek buruk yg
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

sifatnya sementara (KTD)

G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang
sifatnya permanen (KTD)
H Terjadi keslahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

b. Analisis Risiko
Analisis risiko diawali dengan severity analysis. Analisis dilakukan
dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola/mengendalikan risiko/ insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru/hijau/kuning/merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

TINGKA
DESKRIPSI DAMPAK
T RISIKO
1 TIDAK Tidak ada cedera
SIGNIFICANT
2 MINOR  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K

3 MODERAT  Cedera sedang, misal luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit yang
diderita.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 MAYOR  Cedera luas/berat (misal : cacat, lumpuh)

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversibel). Tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita.

5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan

peringkatnya (grading) dengan memperhatikan :
a) Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood)
b) Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence)
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko/insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(root cause analysis - reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif).

c. Evaluasi Risiko
1) Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih
lanjut sesuai dengan skor dan grading yang di dapat dalam
analisis.
SKOR = DAMPAK X PELUANG
2) Pemeringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang
sesuai, dan meliputi proses berikut :
a) Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan
menentukan skor
b) Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi
suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3) Penilaian risko akan dilakukan dalam dua tahap
a) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang
terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang
mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan pleh Kepala Unit
Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan
membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Significan
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(> 5 th/kali)
1

Dari contoh pada unit rawat inap dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut :
NAMA UNIT : Rawat Inap
PERINGKAT TOTAL SCORE Tindak- P
N JENIS RISIKO RISIKO an J
O Dam- Pelu- Ekstrim Ting- Sedang Rendah
pak ang (15-25) gi (4-6) (1-3)
(D) (P) (8-12)
1. Phlebitis 5 5 25
2. Pasien jatuh 5 5 25
3. Kepatuhan 25
identifikasi
pasien 5 5
4. Angka ketidak- 5 5 25
hadiran dokter
5. Angka kejadian 5 3 15
pasien jatuh
6. Tertukar obat 5 3 15
7. Komplain 3 5 15
pelanggan
8. Perintah lisan 3 5 15
yang tidak
diverifikasi
DPJP
9. kelengkapan 3 4 12
Informed
Consent
10 Angka kejadian 5 2 10
. tertusuk jarum
11 Petugas tidak 5 2 10
. cuci tangan
12 Terjadi kebakar- 5 2 10
. an/gempa
13 Risiko tersetrum 3 2 6
. listrik
14 Pasien pulang 2 2 4
. tanpa sepenge-
tahuan perawat

3. Kelola (Tindakan/treatment) Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir

dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTRIM Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Kepala Puskesmas.
HIGH Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Kepala Unit kerja sebaiknya
menilai dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin.

ALUR TATA KELOLA RISIKO

a. Investigasi Sederhana
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Dalam pengelolaan risiko/IKP yang masuk dalam kategori biru atau

hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sderhana, melalui tahapan :

1) Identifikasi insiden dan di grading

2) Mengumpulkan data dan informasi :
- observasi
- telaah dokumen
- wawancara
3) Kronologi kejadian
4) Analisa dan evaluasi sederhana :
a) Penyebab langsung :
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b) penyebab tidak langsung :
- individu
- tempat kerja
5) Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

b. Root Cause analysis (RCA)

1) Langkah-langkah RCA

‒ Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian

‒ Pelajari kejadian

‒ analisis sebab,

‒ menyusun rencana tindakan, dan

‒ melaporkan proses analisis dan temuan.

2) Mempelajari kejadian

‒ menentukan masalah,

‒ mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,

‒ melakukan wawancara,

‒ meneliti lingkungan kejadian,

 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

‒ menggambarkan rantai terjadinya kejadian

‒ mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya

kejadian,

‒ mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

‒ melakukan analisis dengan menggunakan pohon

masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau
kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,

‒ lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar

belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi
untuk melanjutkan

‒ mengidentifikasi akar-akar penyebab:

 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem

pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system

 Sistem breakdown, system failure, system incapability

 Sistem pengendalian

 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen

sumber daya

‒ rumuskan pernyataan akar masalah

3) Menyusun rencana tindakan

‒ menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab

yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.

‒ Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian

dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab

‒ Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

4) Mencatat dan melaporkan

‒ Proses dan alat yang digunakan

‒ Biaya yang dibutuhkan

‒ Ringkasan kejadian
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

‒ Proses investigasi dan analisis

‒ Temuan

5) Memahami penyebab kejadian

‒ Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh

seseorang

‒ Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:

 Kurangnya pendidikan

 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu

sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA

c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/
kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah

1) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

‒ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

 0 : tidak pernah, 10 sangat sering

‒ Kegawatannya (severity): (SV)

 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat

‒ Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)

 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

2) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV

x DT
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

3) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas

4) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)

5) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil

6) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

7) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Modus- Penye Ak-

Ak- Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus bab bat-
bat- kinan kepatah han Priority untuk
kegagal terjadi nya terjadiny an (S= dideteks Numb mengukur
an/kesa-
an/kesa- nya a ( O= Severity i (D= er(RP keberhasil
lahan Occurre ) Detecta N) an dari
nce) bility) RPN = solusi
OxSxD

Occurence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan terjadai
7 sangat tingggi
6 Kemungkinan terjadi
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi
rendah
1 Kemungkinan terjadi
amat sangat rendah
Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari
atau hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
tidak seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga
bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
sekali setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

gangguan serius pada sistem yang dapat

7 Berbahaya
6 Berbahaya sedang
5 dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
4 Berbahaya ringan
3 sampai sedang
2 Berbahaya ringan
1 Tidak berbahaya
menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak
puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan
Kesalahan berakibat pada cedera ringan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan
atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan
atau tidak berakibat pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
tidak berdampak pada sistem

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
untuk diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi
untuk diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
3 untuk diketahui tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
tinggi untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan
untuk diketahui proses untuk mencegah kesalahan

Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

 Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah

 Hitung persentase kumulatif

 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80

% tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”

Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif
Modus 1 320 320 27,4 %
Modus 4 270 590 50,5 %
Modus 3 240 830 70,9 %
Modus 2 160 950 81,1 % Cut off: 160
Modus 6 100 1050 89,7 %
Modus 5 80 1130 96,6%
Modul 7 40 1170 100 %

Langkah yang kita lakukan menggunakan 10 langkah .......sebagai berikut :

Contoh yag dilakukan pda periode akreditasi yang lalu.

Lampiran 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU
PUSKESMAS Klampis

UNIT PELAYANAN :
Penyebab langsung insiden :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------

Manager / Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai investigasi : ____________________

Tanda Tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap : ________________ YA / TIDAK Tanggal : _______________

Manajemen
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan :
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi/dieliminasi ?
3. Akankah eliminasi/koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : faktor kontributor

d. Root Cause analysis (RCA)

Langkah–langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
(observasi, Dokumentasi, Interview) INVESTIGASI
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis informasi
(5 why’s, Analysis Perubahan, Analisis penghalang,
fish bone, dll)
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
improvement IMPROVE

1. Identifikasi Insiden : Root cause analysis digunakan untuk

menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan
merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :
1) Tim Peningkatan Mutu layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
2) Tim Mutu dan Manajemen Risiko
3) Perwakilan Kepala Unit Kerja beserta koordiantor tiap ruang
4) Perwakilan klinisi
5) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen PPI,
administrasi dan keuangan, kepegawaian, farmasi, dll sesuai
IKP yang terjadi)

INSIDEN:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

TIM INVESTIGATOR :
Ketua :____________________________
______ 4.____________________________________
Anggota : 1. _
__________________________ 5.
___ _____________________________________
2. _____________________________ 6.
3. _____________________________ _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah ◦ YA ◦ TIDAK

terwakili ? ◦ YA ◦ TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan
sudah terwakili ?
Notulen :
__________________________ Tanggal dilengkapi :
Tanggal dimulai : __________________________
__________________________
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang

tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert
3. Senior chlinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait
dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam
insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas (PMKP) yang akan bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas. Tim diberi tenggang waktu kerja
sesuai grading untuk memberikan laporan kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Puskesmas (PMKP).

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan

berbagai cara:
a. Observasi
Observasi kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah dokumentasi
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh

pedoman / panduan / SOP terkait dengan insiden untuk
korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan /
pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :

1. Mengamankan informasi untuk memastikan d pat digunakan

selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan sesegera mungkin :

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostik
3. Insiden report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan – pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian shift jaga, ketersediaan petugas terlatih,
kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara :

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalam proses dimana
insiden terjadi
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

c. Tubular Timeline : seperti timeline tapi lebih detail terutama

dalam hal good practice & CMP (care management problem),
berguna untuk kejadian yang berlangsung lama.
d. Time – Person Grid : untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun
dalam periode waktu pendek.
5. Analisa Informasi
1) Tehnik 5 Why’s
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah dengan mnegidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya
walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
Contoh mencari akar masalah :

Effect “Caused by” Causes

1. Cedera Jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor
Karet penghubung
4. Pipa bocor
rusak
5. Karet penghubung
Tidak dirawat
rusak
2) Analisis Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
yang seharusnya.
3) Analisis Barrier
4) Analisa Fish Bone

Opportunity for Alignment with Communication

development & organization
recognition

Why#5 Why #4
Why#1 Why#1 Why#1

Why #3 Why #2
Why#1 Why#1
Why#1
Why#1
D.3. HFMEA
Why #1(Healthcare Failure Mode Effect Analysis
Why#1 ) turnover
Why#1
High
of triage
√ Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya
√Why#1 nurses suatu
Why#3 Lack
insiden, metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi
of support
Legend
Why#2
low benefit Why #1 Low Likelihood

Why #1 Is Low Medium Likelihood

Why #1
High Likelihood
Compensation Management
√Confirmed
effectiveness
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi

kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti
analisis akar masalah, sebelum melakukan redesain proses
untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya
kepada pasien.

HFMEA merupakan proses proaktif untuk memperbaiki kinerja

dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga
ahirnya meningkatkan keselamatan pasien ( F = failure, yaitu
saat sistem tidak bekerja sesuai yang diharapkan, M = Mode,
yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
tersebut, E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus
kegagalan tadi, A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap
proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA

meliputi :

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM
PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS)
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan
menetukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan
diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang
sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses
tersebut (ACTION & OUTCOME MEASURE)
Rincian langkah HFMEA adalah sebagai berikut :
1. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang
baru dan belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru,
pemakaian rekam medik elektronik, redisain ruang
tindakan di Puskesmas), proses yang sudah berjalan,
berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

(misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik

(misalnya proses tindakan emergency di UGD), atau
proses non medik (proses administratif asuransi
nasional/jkn). Dalam menentukan proses yang hendak
dianalisis dengan HFMEA kumpulan proses yang ada di
grading untuk menetukan skor risikonya (sebagaimana
dalam prosedur RCA).

SKOR

NO INSIDEN DAMPAK (D) PELUANG (P) RISIKO BANDS RANKING TINDAKAN PENANGGU
(D X P) RISIKO JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E

(Diisi oleh Unit)

2. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip RCA di atas, terdiri dari
orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang
(idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan
dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki
kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan
pembahasan dengan agenda sebagai berikut :

Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses, verifikasi ruang

lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua
langkah & sub proses apakah sudah benar sesuai langkah.

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk

berdiskusi dg petugas yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota

tim untuk diskusi dg petugas yg terlibat dlm proses untuk
informasi tambahan.

Pertemuan 5
Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja HFMEA (langkah 3)
Lakukan analisa hazard (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung
jawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.
plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk persetujuan semua

tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan lengkap

3. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta
dengan sub-proses dari masing-masing tahapan proses :

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses atau subproses utk ditindaklanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
proses proses proses proses proses proses

A____________ A____________ A__________ A____________ A____________ A____________

B____________ B____________ B___________ B____________ B____________ B____________

C____________ C____________ C___________ C____________ C____________ C____________

D____________ D____________ D___________ D____________ D____________ D____________

E____________ E____________ E___________ E____________ E____________ E____________

HFMEA Healthcare Failure Mode Effect Analysis

 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses)

dari masing-masing tahapan dalam alur proses tersebut
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan sub proses kegiatan yang dipilih

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Modus Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan

1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________

2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________

3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________

4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________

5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________

HFMEA Healthcare Failure Mode Effect Analysis

 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

4. LANGKAH 4. HAZARD ANALYSIS

Failur mode (Kegagalan Proses)yang dipilih dijabarkan
lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut :
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPHIK

Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan
yang tidak mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
mengganggu proses dan kerugian berat kerugian besar
Proses menimbulkan
pelayanan kerugian ringan
kepada Pasien
Pasien  Tidak ada  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
cedera  Ada berat  Kehilangan
 Tidak ada perpanjangan  Perpanjangan fungsi tubuh
perpanjangan hari rawat hari rawat lebih secara
LOS lama lebih (+> permanen
1bln)  Operasi pada
bagian atau
pasien yang
salah
 Tertukarnya bayi
Pengunjung  Tidak terjadi  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
cedera  Ada berat  Terjadi > 6
 Tidak ada penanganan  Perlu dirawat pengunjung
penanganan ringan  Terjadi pada 4-
 Terjadi pada  Terjadi pada 2- 6 pengunjung
1-2 org 4 pengunjung
pengunjung
Staf  Tidak ada  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

cedera  Ada berat  Perawatan > 6

 Terjadi pada penanganan /  Perlu dirawat staf
1-2 staf tindakan  Kehilangan
 Tidak ada  Kehilangan waktu bekerja /
penanganan waktu bekerja kecelakaan
 Tidak ada  Terjadi pada kerja pada 4-6
kerugian 2-4 staf staf
waktu /
kec.kerja
Fasilitas Kerugian < Kerugian Kerugian Kerugian >
1.000.000 atau 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d 50.000.000
tanpa 10.000.000 50.000.000
menimbulkan
dampak
terhadap pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat
(mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali
dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam > 2

sampai 5 tahun)

1 Hampir tidak pernah (remote) Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30
tahun)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING
4 16 12 8 4

KADANG 12 9 6 3
3
JARANG
2 8 6 4 3
HAMPIR
TIDAK 4 3 2 1
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

PERNAH
1

Untuk setiap hazard dengan skor ≥ 8, dianalisa lebih

lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP,

maka tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar
masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut
tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada
titik hijau sebagaimana gambar diatas, perlu
ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

5. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus
kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus
kegagalan yang akan dieliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi ukuran outcome yang digunakan analisa
dan uji redisain proses
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan

tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen
puncak untuk melaksanakan rekomendasi

D.4.Menurunkan Risiko

1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk

memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi
risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat
diterima untuk memulai tindakan.

Target Risiko Target Waktu untuk Memulai

Pengendalian
Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Ekstrim (15-25)
Sampai 2 minggu
Tinggi (8-12)
Sampai 6 minggu
Sedang (4-6)
Sampai 12 minggu
Risiko Rendah (1-3)

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko

Puskesmas. Setelah didentifikasi, penilaian dan pengendalian
awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja.
Untuk mengurangi administrasi, risiko “rendah” tidak perlu
dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna,
juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari
seluruh penilaian perlu dipelihara.

Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani

penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang
berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan
pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain
untuk memberi informasi kepada Kepala Puskesmas
perihal risiko tingkat tertinggi di Puskesmas; dan menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada
tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko
unit kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat.
Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manejemen Risiko.
c. Tim Peningakatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan ke Kepala Puskesmas.

A. Pengawasan, Audit dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat
kepada sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja
dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, tim mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen Puskesmas untuk mengkonfirmasi
diskusi seputar manajemen risiko.
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

B. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus
terus menerus menjalin komunikasi dengan bebagai pihak baik
yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak
terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden
yang sdang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi
baik secara internal maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan
dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja
independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif
dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-
benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

BAB IV
PELAPORAN

4.1. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

ALUR PELAPORAN INSIDEN

Insiden

Buat Laporan Insiden

Isi formulir KP Puskesmas
Waktu pelaporan paling lambat 2 X 24 jam

Penemu
Insiden Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
yang
Investigasi sederhana
dilaporkan

Melapor Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Format laporan insiden menggunakan format di permenkes 11

2017.................. sebagai mana berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAMPIS
Alamat: JL.RAYA KLAMPIS, KECAMATAN KLAMPIS

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24

LAPORAN INSIDEN
( INTERNAL )

I. DATA PASIEN
Nama
: ................................................................................................
..........
No RM................................. Ruangan :....................................................
Umur* : 0 – 1 bulan
> 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
> 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
BPJS PBI (JAMKESMAS)
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

BPJS NONPBI
SPM
Tanggal Masuk Puskesmas :................. Jam.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................

2. Insiden :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
............................................................

3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.....................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel / (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.......................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain .................................. (sebutkan)
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga

Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .................................. .(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian
...............................................................................................................
............ .(sebutkan) (Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Obstetri Gynekologi
THT
Mata
Saraf
Jantung
Paru
Jiwa
Lain-lain...................................................(sebutkan)

10. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...........................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
............................................................

Pembuat : ................................. Penerima :...................................

Laporan . Laporan

Paraf : ................................. Paraf : ..................................

. .

Tgl. Lapor : ................................. Tgl.Terima : ..................................

. .

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih salah satu jawaban
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAMPIS
Alamat:jl.raya klampis, kecamatan klampis
KODE POS

FORM PENILAIAN RISIKO

No : .................................................

Bagian
: ........................................................................................
...........................
Unit
: ........................................................................................
...........................

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ........................................................................................................................................
............................
2. ........................................................................................................................................
............................
3. ........................................................................................................................................
............................

1 2 3 4 5

Dampak Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka

bermakna

Peluang 5 – 10 th 2 – 5 th Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang) ...................... X ....................

= .............................

Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 – 3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi ) : ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

PENYELESAIAN
JAWAB
 Pedoman Manajemen Risiko Puskesma
s
KLAMPI
S

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )

Nama & TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

BAB V

PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan di Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan Manajemen
Risiko Puskesmas sangatlah penting. Melalui panduan ini diharapkan
terjadi penekanan / penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat pengguna layanan UPT
Puskesmas Klampis. Diharapkan juga seluruh petugas UPT
Puskesmas Klampis senantiasa belajar dan berperan aktif dalam
kegiatan manajemen risiko sehingga seluruh jajaran UPT Puskesmas
Klampis menjadi lebih “aware” terhadap kegiatan pelayanan yang
diberikan untuk meminimalkan risiko yang mungkin berpengaruh
terhadap keberlangsungan dan citra UPT Puskesmas Klampis.
Kegiatan manajemen risko di sarana kesehatan merupakan never
ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang
tinggi untuk bersedia melaksanakan secara berkesinambungan dan
kelanjutan.