Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Keamanan pasien
Pertimbangan dalam
Rehabilitasi dari
Individu dengan
Gangguan kognitif
Brad T.Tyson,MA, Martha T.Pham,NONA, Natasha T.Brown,PhD,
Thomas R. Mayer,PsyD*

KATA KUNCI
- Gangguan kognitif - Keselamatan pasien - Rehabilitasi
- Aktivitas kehidupan sehari-hari - Fungsi eksekutif

Defisit dalam fungsi kognitif dikaitkan dengan banyak masalah keamanan, termasuk
kesulitan yang lebih besar dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)
dengan cara yang aman, kesalahan pengobatan, kecelakaan kendaraan bermotor,
gangguan kesadaran defisit, kapasitas pengambilan keputusan, jatuh, dan
perjalanan jauh dari rumah. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan
informasi referensi cepat kepada dokter rehabilitasi tentang fungsi kognitif,
pertimbangan keamanan pada pasien dengan gangguan kognitif, dan metode untuk
meningkatkan keselamatan pasien. Informasi dibagi menjadi dua bagian. Bagian
pertama memberikan gambaran singkat tentang domain kognitif primer yang dinilai
pada pasien rehabilitasi.

PENILAIAN GANGGUAN KOGNITIF PADA PASIEN REHABILITASI

Gangguan kognitif terlihat pada pasien rehabilitasi dengan cedera otak traumatis,
stroke, demensia, dan kondisi neurologis lainnya. Selain itu, sudah mapan

Pengungkapan: Tidak ada pihak komersial yang memiliki kepentingan keuangan langsung dalam hasil artikel ini
yang telah atau akan memberikan keuntungan kepada penulis atau organisasi mana pun yang terkait dengan
penulis.
Unit Cedera Otak Trauma dan Pemulihan Koma, Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi,
Pusat Medis Yahudi Kingsbrook, Institut Rehabilitasi Kingsbrook, 585 Schenectady Avenue,
Brooklyn, NY 11203, AS
* Penulis yang sesuai. Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Pusat Medis Yahudi
Kingsbrook, 585 Schenectady Avenue, Brooklyn, NY 11203.
Alamat email:tmayer@kingsbrook.org

Phys Med Rehabil Clin N Am 23 (2012) 315–334

doi:10.1016/j.pmr.2012.02.007 pmr.theclinics.com
1047-9651/12/$ – lihat materi depan - 2012 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
316 Tyson dkk

bahwa gangguan kognitif adalah fitur yang menonjol di banyak gangguan kejiwaan, seperti
depresi dan skizofrenia. Mungkin yang kurang diketahui adalah bahwa gangguan kognitif
didokumentasikan pada banyak penyakit sistemik, termasuk penyakit kardiovaskular tanpa
keterlibatan serebrovaskular yang jelas.1kegemukan,2diabetes,3kanker,4dan banyak populasi
nyeri kronis.5–7Meskipun istilah,pengartian, digunakan untuk menunjukkan proses yang tak
terhitung jumlahnya, domain yang biasanya dinilai pada pasien rehabilitasi meliputi perhatian,
fungsi spasial visual, bahasa, memori, dan fungsi eksekutif.
Singkatnya dan mendalam adalah fitur penting dari penilaian kognitif rawat inap.
Karena pasien mungkin bukan ahli sejarah yang akurat, menghubungkan informasi
pasien dan keluarga adalah penting. Wawancara klinis harus menanyakan tentang
perubahan terbaru dalam fungsi kognitif, emosional, dan perilaku. Ada beberapa ukuran
kognitif tervalidasi yang tersedia untuk tujuan penyaringan singkat. Mungkin yang paling
banyak digunakan adalah Mini-Mental State Examination (MMSE). Variasi MMSE yang lebih
baru, seperti pemeriksaan Status Mental Universitas Saint Louis dan Penilaian Kognitif
Montreal, sama-sama singkat dan lebih komprehensif. Langkah-langkah skrining yang
lebih lama dengan lebih luas dan mendalam termasuk Pemeriksaan Neurokognitif
Singkat, Pemeriksaan Status Kognitif Neurobehavioral, Baterai Berulang untuk Penilaian
Status Neuropsikologis, dan Skala Peringkat Demensia. Tes neuropsikologi komprehensif
dapat dilakukan secara rawat jalan dan paling sering diselesaikan sekitar 6 bulan setelah
cedera otak. Tinjauan lengkap tes neuropsikologi berada di luar cakupan artikel ini. Untuk
ulasan lengkap, pembaca dirujuk ke sumber daya yang lebih rinci.8

Perhatian dan Fungsi Terkait

Perhatian adalah proses otak yang didistribusikan secara luas yang mencakup banyak
fungsi kognitif yang saling terkait dan berfungsi sebagai gerbang aliran informasi sensorik
ke otak. Pada tingkat paling dasar, perhatian membutuhkan gairah dan kewaspadaan.
Sistem aktivasi retikuler dan nuklei talamus terkait terutama bertanggung jawab atas
tingkat dasar gairah dan kewaspadaan ini. Gyrus cingulate anterior sangat terlibat dalam
memulai perhatian, memfokuskan sumber daya perhatian, dan mengembangkan kontrol.
Korteks prefrontal dorsolateral bekerja sama dengan cingulate anterior dalam melakukan
proses atensi yang paling kompleks dan urutan tertinggi.
Setelah terangsang, sifat hirarkis keterampilan perhatian yang dihipotesiskan menjadi lebih
kompleks berturut-turut meliputi perhatian berkelanjutan, selektif, bergantian, dan terbagi.
Kemampuan untuk mempertahankan perhatian untuk jangka waktu yang semakin lama menjadi
ukuran pertama kecanggihan perhatian. Perhatian selektif adalah kemampuan untuk memperhatikan
informasi yang relevan sambil mengabaikan rangsangan yang tidak relevan. Distractibility, fitur umum
dari cedera prefrontal, menunjukkan ketidakmampuan untuk secara selektif hadir secara efektif.
Perhatian bergantian memerlukan kemampuan untuk melepaskan, beralih, dan melibatkan kembali
perhatian. Perhatian terbagi melibatkan kesadaran simultan dari 2 atau lebih aktivitas dan kemampuan
untuk mengalihkan atau mengalihkan perhatian di antara aktivitas tersebut. Banyak tes neuropsikologi
perhatian bersifat multifaktorial, membutuhkan aspek, seperti kecepatan motorik, waktu reaksi,
pelacakan visual dan pendengaran, respon selektif, dan kapasitas lainnya. Identifikasi yang akurat dari
area defisit memerlukan evaluasi yang cermat terhadap komponen penyusun dari setiap tugas.

Orientasi, memori kerja, dan kecepatan pemrosesan adalah fitur perhatian yang terkait
erat. Orientasi, kesadaran diri dalam hubungannya dengan lingkungan, membutuhkan
keberhasilan integrasi perhatian, persepsi, dan memori. Pertanyaan yang berkaitan
dengan orientasi ditampilkan pada sebagian besar pemeriksaan status mental. Pasien
mungkin diminta untuk menyebutkan nama mereka, lokasi, tanggal, dan keadaan
mereka. Orientasi sangat rentan terhadap efek disfungsi otak. Gangguan kesadaran untuk
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 317

waktu dan tempat adalah disorientasi yang paling umum dan biasanya terjadi
dengan keterlibatan kortikal yang luas, lesi pada struktur limbik, atau kerusakan
pada sistem aktivasi retikuler. Orientasi yang terganggu, oleh karena itu, sangat
mengarah pada disfungsi serebral. Memori kerja melibatkan kesadaran segera
informasi sensorik dan kemampuan untuk menyimpan dan memanipulasi informasi
sementara. Selama proses memori kerja, informasi diperhatikan, diatur,
dimanipulasi, disorot, dan dibuang. Mengulangi digit maju dan mundur adalah tes
klasik memori kerja. Kecepatan pemrosesan mengacu pada tingkat di mana
informasi dirasakan dan diproses dan biasanya dinilai dengan tugas perhatian
motorik visual yang diatur waktunya. Ini sangat bergantung pada integritas materi
putih serebral.9Selain itu, ukuran memori kerja dan kecepatan pemrosesan adalah 2
tugas neuropsikologis paling sensitif untuk cedera otak apa pun.

Singkatnya, perhatian adalah salah satu kemampuan kognitif yang paling penting untuk dinilai karena
berfungsi sebagai ukuran yang baik untuk fungsi otak secara keseluruhan. Perhatian yang terganggu terkait
dengan hasil keselamatan yang buruk pada ADL, perilaku mengemudi, manajemen pengobatan, kesadaran
akan keterbatasan, kapasitas pengambilan keputusan, mobilitas, dan perjalanan jauh dari rumah. Pasien
dengan gangguan atensi sedang hingga berat mengalami kesulitan untuk berfungsi secara mandiri dan
mungkin memerlukan pengawasan intensif.

Fungsi Spasial Visual

Fungsi spasial visual sebagian besar merupakan tugas belahan nondominan dan saling
bergantung dengan mekanisme atensi. Kemampuan spasial visual adalah kemampuan persepsi
terpadu yang mencakup perhatian visual, pengenalan bentuk, lokalisasi objek dalam ruang,
konstruksi visual, sintesis visual, dan organisasi visual. Lesi pada lobus parietal kanan telah
dikaitkan dengan gangguan pemahaman tentang hubungan spasial, gangguan konseptualisasi
dan citra spasial, kurangnya perhatian visual, kurangnya perhatian taktil, dan gangguan
kesadaran tubuh.10Lesi yang tumpang tindih ke dalam korteks oksipital dapat menimbulkan
berbagai agnosia visual.
Dalam mengevaluasi fungsi spasial visual, penting untuk membedakan gangguan
spasial hemisfer nondominan dari defisit karena gangguan mata, defisit okulomotor, dan
lesi di sepanjang jalur visual primer. Langkah-langkah neuropsikologis fungsi spasial
visual umumnya melibatkan replikasi sosok, mengidentifikasi hubungan spasial,
mengkonfigurasi ulang potongan-potongan objek, menemukan objek tersembunyi, atau
membuat ulang desain dari blok.
Defisit perhatian visual adalah salah satu aspek fungsi spasial visual yang paling
sering terganggu dan sangat dapat menerima rehabilitasi kognitif. Kurangnya
perhatian atau pengabaian visual melibatkan gangguan kesadaran informasi visual,
hampir selalu ke sisi kiri ruang, yang mencerminkan hubungannya dengan lesi
hemisfer kanan. Pasien mungkin mengabaikan sisi kiri tubuhnya, mengabaikan
orang di sisi kiri ruang, atau bahkan mengabaikan makanan di sisi kiri piringnya.
Kurangnya perhatian visual diuji dengan tugas garis bagi dua, tugas pembatalan,
dan gambar jam. Gambar jam yang rusak, dengan semua angka berbaris di sisi
kanan, adalah tanda klasik dari kurangnya perhatian visual. Kurangnya perhatian
visual biasanya terlihat pada tahap akut cedera otak traumatis atau stroke dan
cenderung menghilang dengan cepat. Tes neuropsikologis selanjutnya,
Kurangnya perhatian visual mewakili salah satu disfungsi spasial visual yang ekstrem, tetapi defisit
lain yang lebih halus juga berdampak pada keselamatan pasien. Bahkan gangguan perhatian visual
yang ringan pun terkait dengan perilaku rawan kecelakaan.11Misalnya, mengemudi dan navigasi apa
pun sangat bergantung pada perhatian visual, persepsi kedalaman, pengenalan bentuk,
318 Tyson dkk

dan lokalisasi objek dalam ruang. Kecelakaan, jatuh, tersesat, dan minum obat yang salah
juga bisa diakibatkan oleh fungsi ruang visual yang buruk.

Bahasa
Bahasa adalah sarana untuk memproses dan mentransmisikan informasi, mengatur
persepsi sensorik, mengkodifikasi pikiran, dan mengekspresikan emosi.
Perkembangan bahasa tidak memerlukan ucapan atau bahkan pendengaran yang
dibuktikan dengan individu tuli dan/atau bisu yang berkomunikasi dengan bahasa
isyarat. Mungkin lebih dari kemampuan kognitif lainnya, pemerolehan bahasa
dipengaruhi oleh periode perkembangan yang sensitif dan kritis. Individu yang tidak
memperoleh bahasa selama periode ini memiliki gangguan kognisi yang nyata.
Belahan kiri dominan untuk bahasa di sekitar 95% orang kidal dan 70% orang kidal.
Secara keseluruhan, sekitar 96% dari populasi belahan kiri dominan untuk bahasa.
Oleh karena itu, pasien dengan kerusakan hemisfer kiri harus selalu dievaluasi
secara ketat untuk defisit bahasa.
Evaluasi klinis bahasa umumnya meliputi pengamatan ucapan spontan, pemahaman
verbal, pengulangan, penamaan konfrontasi, kefasihan verbal, membaca, dan menulis.
Penilaian meliputi pertanyaan terbuka untuk mengevaluasi aspek ucapan dan isi,
ketepatan mengikuti perintah, pengulangan frasa sederhana, penamaan benda umum,
membaca majalah atau surat kabar, dan menulis nama seseorang. Pemeriksaan bahasa
samping tempat tidur dapat mendeteksi afasia yang jelas tetapi mungkin gagal
mengidentifikasi defisit yang lebih halus karena banyak tugas rutin atau dipelajari secara
berlebihan. Pengujian bahasa yang lebih rinci dan pemeriksaan afasia dapat dilakukan
bekerja sama dengan ahli saraf dan ahli terapi wicara.
Ada banyak masalah keamanan terkait dengan defisit dalam ekspresi dan pemahaman
bahasa. Afasia ekspresif menghalangi pasien untuk mengomunikasikan riwayat medis dan
gejala saat ini, membuat kebutuhan mereka diketahui, dan meminta bantuan dalam situasi
darurat. Afasia reseptif membatasi kemampuan pasien untuk memahami hasil medis, instruksi
perawatan, dan rejimen pengobatan. Bahasa adalah kemampuan kognitif inti yang
bertanggung jawab atas semua pemrosesan informasi yang dimediasi secara verbal.
Pembicaraan diri sendiri merupakan pusat dari banyak perhatian dan fungsi eksekutif, seperti
evaluasi, perencanaan, pengorganisasian, kesadaran diri, dan pengambilan keputusan. Ketika
bahasa terganggu, keselamatan dan kemandirian pasien dikompromikan di banyak ADL.

Penyimpanan

Memori adalah proses multifaset yang membutuhkan pengkodean, penyimpanan,

dan pengambilan informasi sensorik. Pada tingkat paling dasar, ingatan
membutuhkan perhatian terhadap lingkungan. Memori kerja mewakili tahap
pemrosesan awal memori saat informasi atensi ditransfer ke penyimpanan yang
lebih cepat di hippocampus. Memori kerja dan memori langsung biasanya disebut
sebagai memori jangka pendek. Hippocampus hemisfer kiri terutama bertanggung
jawab untuk memori verbal langsung. Kerusakan dapat menyebabkan defisit dalam
mempelajari informasi semantik baru. Hippocampus hemisfer kanan lebih
bertanggung jawab atas komponen memori visual dan perseptual langsung, seperti
fitur episodik dan emosional. Kerusakan dapat menyebabkan gangguan mengingat
pola visual dan pendengaran yang kompleks yang tidak dapat dengan mudah
diungkapkan dengan kata-kata.
Memori jangka panjang terdiri dari 2 aspek memori yang luas, memori deklaratif
(eksplisit) dan nondeklaratif (implisit). Memori deklaratif adalah pembelajaran sadar dan
mengingat peristiwa dan fakta, di mana memori episodik dan memori semantik adalah 2
subtipe. Memori deklaratif bergantung pada fungsi limbik temporal yang utuh
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 319

struktur dan daerah kortikal yang saling berhubungan. Memori episodik (otobiografi) melibatkan
ingatan informasi verbal dan visual, detail kapan dan di mana, dan informasi yang terkait dengan
pengalaman dan peristiwa pribadi. Memori semantik adalah mengingat fakta dan pengetahuan yang
disimpan secara verbal. Fakta semantik yang dipelajari dengan baik disimpan dalam jaringan otak yang
menyebar dan cenderung lebih tahan terhadap penuaan, kerusakan, dan penyakit. Sebaliknya, memori
episodik cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Memori nondeklaratif (implisit) adalah
memori untuk keterampilan dan kebiasaan serta pembelajaran dan ingatan bawah sadar secara lebih
umum. Memori prosedural, priming, pengkondisian klasik, dan pengkondisian operan mewakili
kemampuan memori nondeklaratif. Sebagian besar kemampuan memori nondeklaratif tetap utuh
dalam penuaan normal dan bahkan pada tahap awal penyakit Alzheimer.12

Penilaian memori verbal biasanya melibatkan mengingat berbagai jumlah kata atau cerita
baik segera dan setelah penundaan 5 sampai 30 menit. Tugas memori visual memerlukan
penarikan kembali gambar, pengaturan ruang, atau desain secara langsung atau tertunda.
Penilaian awal gangguan memori penting karena berfungsi sebagai dasar untuk
membandingkan temuan di masa depan. Penilaian serial sangat relevan dalam mengidentifikasi
dan menentukan stadium gangguan kognitif ringan dan demensia. Karena ingatan sangat
penting untuk fungsi sehari-hari, gangguan ingatan memiliki dampak yang signifikan terhadap
keamanan ADL, kepatuhan minum obat, kemampuan mengemudi, pengambilan keputusan,
dan perjalanan jauh dari rumah.

Fungsi Eksekutif
Fungsi eksekutif didefinisikan secara beragam, tetapi secara umum dianggap mencakup
kemampuan untuk merencanakan, mengatur, mengurutkan, menggeser, menyusun strategi,
melaksanakan, menghambat tanggapan, membentuk tujuan, alasan secara abstrak, memantau
proses berpikir dan perilaku, melakukan pencarian, dan mengalokasikan sumber daya. Karena
heterogenitas fungsi ini, banyak yang tidak menyukai istilah payung,fungsi eksekutif; Namun,
istilah tersebut berlaku dalam nomenklatur umum. Korteks prefrontal memulai dan
mengoordinasikan kognisi dan bertindak sebagai sistem eksekutif atau pengawasan yang
mengawasi proses dan operasi kognitif. Sistem prefrontal menjadi sangat aktif ketika seseorang
melakukan tugas baru dengan mengintegrasikan informasi dari 3 divisi utamanya: korteks
dorsolateral, orbitofrontal, dan anterior cingulate. Korteks prefrontal rentan terhadap cedera
akibat trauma kepala dan kerusakan pembuluh darah. Kerusakan pada korteks prefrontal tidak
selalu menyebabkan disfungsi eksekutif. Selain itu, lesi pada area di luar korteks prefrontal dan
serebelum juga dapat menyebabkan gangguan tipe eksekutif.
Blumenfeld13mengidentifikasi ketertiban, pengekangan, dan inisiatif sebagai 3 fungsi kognitif
yang lebih tinggi dari korteks prefrontal. Urutan diproses di korteks prefrontal dorsolateral dan
termasuk penalaran abstrak, memori kerja, pengambilan perspektif, perencanaan, wawasan,
pengurutan, dan organisasi temporal. Pengekangan adalah fungsi orbitofrontal yang
memerlukan penilaian, pandangan ke depan, ketekunan, menunda kepuasan, menghambat
perilaku yang tidak pantas secara sosial, pemantauan diri, dan pengambilan keputusan. Inisiatif
melibatkan rasa ingin tahu, spontanitas, motivasi, dorongan, kreativitas, pergeseran set kognitif,
fleksibilitas mental, dan aspek kepribadian. Inisiatif adalah fungsi dari girus cingulate anterior
dan interaksi korteks prefrontal cingulate anterior dan dorsolateral. milik Mateer14
model fungsi eksekutif mencakup 6 komponen kunci, termasuk inisiasi dan dorongan (memulai
perilaku), penghambatan respons (menghentikan perilaku), ketekunan tugas (mempertahankan
perilaku), organisasi (mengorganisasikan tindakan dan pemikiran), pemikiran generatif
(kreativitas, kelancaran, dan fleksibilitas kognitif ), dan kesadaran (memantau dan memodifikasi
perilaku sendiri).
Fungsi eksekutif adalah domain kognitif yang paling kompleks dan sulit untuk dievaluasi dan
diidentifikasi. Banyak individu dengan gangguan eksekutif bekerja dengan baik
320 Tyson dkk

tugas terstruktur, seperti tes IQ, tetapi mengalami kesulitan dengan aktivitas dunia nyata yang
tidak terstruktur. Oleh karena itu, berguna untuk mewawancarai teman atau anggota keluarga
mengenai perubahan kognisi dan perilaku tipe eksekutif. Tes neuropsikologi fitur ukuran fungsi
eksekutif, seperti perhatian kompleks, kefasihan, pemecahan masalah baru, dan kemampuan
pengambilan keputusan. Namun, tidak ada tes tunggal yang secara efektif menangkap
spektrum gangguan eksekutif yang luas.
Fungsi eksekutif mungkin yang terkuat dari semua domain kognitif dalam prediksi
fungsi independen sehari-hari. Kerusakan eksekutif lebih menentukan tingkat reintegrasi
komunitas daripada kerusakan pada sistem kognitif lainnya.15Banyak pasien dengan
gangguan eksekutif menunjukkan masalah dengan pengaturan dan pelaksanaan tindakan
sehari-hari, seperti kesalahan melakukan urutan tindakan, dengan potensi hasil
keselamatan yang buruk.16Gangguan eksekutif dikaitkan dengan gangguan pada ADL,
kesulitan mengatur rejimen pengobatan, kecelakaan kendaraan bermotor, gangguan
kesadaran defisit, kapasitas pengambilan keputusan, dan penurunan fungsi independen
yang memerlukan pengawasan.

MASALAH KESELAMATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF DAN

REKOMENDASI UNTUK MEMBATASI HASIL YANG MEMBUAT

Bagian kedua dari artikel ini berfokus pada masalah keamanan yang paling umum dihadapi oleh
dokter rehabilitasi dalam penilaian dan pengobatan pasien dengan gangguan kognitif.
Kekhawatiran ini termasuk keselamatan terkait dengan ADL, kepatuhan pengobatan,
mengendarai mobil, gangguan kesadaran defisit, kapasitas pengambilan keputusan,
penyalahgunaan zat, bunuh diri, jatuh, dan mengembara. Bagian ini membahas masalah
keamanan yang paling relevan yang memandu pengambilan keputusan klinis (Tabel 1),
gangguan terkait, prosedur penilaian, sumber rujukan, dan rekomendasi untuk membatasi hasil
yang merugikan (Meja 2).

Kegiatan Instrumental Kehidupan Sehari-hari

ADL biasanya dibagi menjadi 2 jenis, ADL dasar (BADL) dan ADL instrumental (IADL). BADL
mencakup hal-hal yang berkaitan dengan perawatan diri dasar, seperti dandan, berpakaian,
makan, toileting, dan mandi. IADL melibatkan tugas-tugas yang lebih kompleks yang berperan
untuk keberhasilan fungsi sehari-hari, seperti berbelanja, memasak, pengelolaan uang,
pengelolaan obat-obatan, keterampilan komunikasi, menangani kebutuhan transportasi, dan
kegiatan masyarakat. Meskipun defisit fisik dan kognitif berinteraksi untuk menurunkan
efektivitas dalam melakukan ADL secara umum, BADL cenderung lebih dipengaruhi secara
signifikan oleh faktor fisik dan IADL lebih signifikan dipengaruhi oleh gangguan kognitif. Selain
itu, IADL diperlukan untuk memelihara rumah tangga serta keamanan dan kemandirian dan
cenderung mendahului penurunan ADL. Kapasitas untuk mengeksekusi ADL biasanya dinilai
oleh terapis fisik dan okupasi, sedangkan neuropsikolog biasanya diminta untuk berkolaborasi
dalam memprediksi fungsi IADL. Ada hubungan yang signifikan antara kinerja tes
neuropsikologi dan kemampuan untuk melakukan IADL. Kinerja neuropsikologis telah dikaitkan
dengan IADL dalam berbagai kelompok rehabilitasi, termasuk individu dengan cedera otak
traumatis,17
transplantasi jantung,18demensia vaskular,19penyakit Alzheimer,20HIV,21dan skizofrenia22serta
orang dewasa yang tinggal di komunitas.23Ada masalah keamanan yang melekat di banyak IADL
terkait dengan memasak dan meninggalkan peralatan; meninggalkan rumah dan tersesat atau
terluka; minum obat dengan benar; mengemudi atau mengoordinasikan transportasi; mengatur
kegiatan penting, seperti janji dengan dokter atau kunjungan ke apotek; dan menangani
keadaan darurat.
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 321

Fungsi eksekutif seringkali merupakan inti dari gangguan pada IADL. Pasien dengan cedera
otak biasanya lebih baik saat melakukan tugas rutin di lingkungan yang akrab, tanpa gangguan,
dan dengan adanya isyarat situasional yang dipelajari secara berlebihan. Lingkungan baru dan
tugas baru menghadirkan bahaya keamanan bagi mereka yang memiliki gangguan kognitif.24
Frustrasi yang meningkat dan tekanan psikologis dapat mengganggu pasien dengan cedera
otak dan membatasi paparan lingkungan yang penuh tekanan dapat mengurangi potensi
bahaya. Gangguan fungsional dan masalah keamanan meningkat dengan tingkat gangguan
kognitif yang memerlukan pengawasan.
Dukungan pendidikan pasien dan keluarga sangat penting untuk mengurangi risiko
keselamatan di IADL. Pasien dan keluarga harus diberi tahu tentang batasan IADL untuk
melakukan penyesuaian yang diperlukan dalam kebutuhan pengawasan atau menemukan
strategi untuk mengkompensasi defisit IADL. Rehabilitasi kognitif telah terbukti efektif dalam
meningkatkan disfungsi eksekutif dan kinerja IADL, sehingga mengurangi risiko keselamatan.
Ada bukti substansial untuk mendukung intervensi untuk perhatian, memori, keterampilan
komunikasi sosial, fungsi eksekutif, dan rehabilitasi neuropsikologi komprehensif-holistik
setelah cedera otak traumatis.25Strategi kompensasi, seperti buku memori, kalender, ponsel
pintar, dan perangkat alarm, membantu meningkatkan kemandirian di IADL. Strategi ini lebih
banyak digunakan dengan aktivitas berisiko rendah, seperti menepati janji, berbelanja, dan
membayar tagihan. IADL dengan risiko lebih tinggi (yaitu, kepatuhan minum obat dan
mengemudi) layak mendapatkan pengawasan yang lebih ketat dalam memastikan keamanan
dan dibahas di bagian berikut.

Kepatuhan Obat
Kepatuhan pengobatan secara luas didefinisikan sebagai penggunaan obat yang akurat. Ini
termasuk pemberian obat yang tepat dalam dosis yang tepat, pada waktu yang tepat, dan
sesuai dengan instruksi khusus.26Tingkat kepatuhan pengobatan lebih rendah dari 50% di
sebagian besar penelitian dan cenderung menurun dari waktu ke waktu di hampir semua
penyakit kronis.27Ketidakpatuhan pengobatan dikaitkan dengan penurunan kesehatan secara
keseluruhan dan peningkatan risiko rawat inap,28peningkatan morbiditas dan mortalitas,29
dan biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi.30Sekitar 10% rawat inap rumah sakit secara
langsung disebabkan ketidakpatuhan terhadap rejimen obat resep, dan 23% rawat inap panti
jompo terlihat sekunder akibat kepatuhan yang buruk terhadap rejimen medis.31
Ketidakpatuhan pengobatan sangat lazim pada pasien yang membutuhkan kepatuhan, seperti
mereka yang memiliki masalah medis yang kompleks dan pasien geriatri. Kira-kira 90% pasien di
atas usia 65 tahun secara teratur meminum beberapa bentuk pengobatan, dan penghentian
obat yang tidak tepat terjadi pada 40% dari populasi ini.32Sebanyak 20% lansia melakukan
kesalahan pengobatan yang berpotensi menimbulkan konsekuensi kesehatan yang serius.33
Ketidakpatuhan meningkat dengan jumlah obat yang diresepkan, jumlah efek samping, dan
kerumitan instruksi dan rejimen pengobatan secara keseluruhan.
Penyebab utama ketidakpatuhan pengobatan di antara orang dewasa yang lebih tua terkait
dengan kesulitan memori. Pasien dengan demensia mungkin mengalami kesulitan mengingat
obat apa yang mereka minum, kapan harus minum obat, nama obat, dan bahkan alasan
penggunaannya. Defisit fungsi eksekutif berkontribusi pada kesulitan dalam mematuhi rejimen
pengobatan yang menuntut atau rumit, seperti yang terlihat pada orang dewasa yang lebih tua
dan pada pasien dengan berbagai masalah medis, HIV/AIDS, dan kanker. Pasien dengan defisit
fungsi eksekutif bahkan dapat bertahan dalam minum obat dan secara tidak sengaja overdosis.
Pemahaman yang buruk tentang instruksi pengobatan dan rejimen pengobatan dapat berperan
dalam ketidakpatuhan pengobatan. Gangguan penglihatan dan penyajian instruksi tertulis juga
dapat memengaruhi kepatuhan.
Kepatuhan minum obat sangat penting untuk kesehatan dan keselamatan pasien. Meningkatkan
kepatuhan melibatkan banyak faktor dan penerapan berbagai metode. Faktor terkait
 322
Tyson dkk
Tabel 1
Daftar periksa masalah keamanan utama yang memandu pengambilan keputusan klinis

Isu keamanan Bidang Penyelidikan Utama

Instrumental Tingkat pengawasan apa yang diperlukan untuk memastikan

aktivitas kehidupan sehari-hari
kepatuhan minum obat
Mengendarai kendaraan bermotor
Kesadaran akan defisit
keselamatan pasien? Bagaimana fungsi pasien di lingkungan baru atau
baru? Apa kendala yang menghambat kemandirian pasien?
Bagaimana hambatan ini dapat diatasi?
Dapatkah pasien menyebutkan obat yang diminumnya, dosisnya, kapan harus meminum obatnya, dan
alasan penggunaannya?
Seberapa kompleks rejimen pengobatan pasien?
Apakah ada obat yang tidak perlu yang dapat dihilangkan?
Apakah ada faktor budaya atau motivasi yang mempengaruhi penggunaan obat yang diresepkan?
Apakah pasien mengalami gangguan penglihatan? Apakah itu diperbaiki?
Kapan terakhir kali pasien lulus ujian SIM negara?
Apakah ada defisit yang dapat diamati dalam perhatian, fungsi spasial visual atau fungsi eksekutif, atau tes neuropsikologis
hasil yang menjamin evaluasi mengemudi?
Bagaimana pemahaman pasien tentang kondisi dan keterbatasannya?
Apakah pasien menggunakan strategi kompensasi, sadar atau tidak sadar, menyarankan akomodasi untuk berubah
berfungsi?
Apa kontribusi relatif dari penyangkalan psikologis dan cedera berbasis neurologis terhadap gangguan pasien
kesadaran?
Apakah kesadaran yang terganggu bersifat umum atau spesifik dan apakah itu menyertai gangguan kognitif lainnya?
Apa konsekuensi dari penurunan kesadaran pasien dan seberapa besar kemungkinan dia terlibat dalam aktivitas berbahaya?
Kapasitas pengambilan keputusan Mampukah pasien mengkomunikasikan suatu pilihan, menghargai konsekuensi dari pilihan tersebut, alasan tentang pilihan tersebut, memberikan rasional
penjelasan pilihan, memahami konteks di mana pilihan dibuat, dan mengetahui risiko, manfaat, dan alternatif yang melekat?

Dapatkah pasien menggambarkan kondisi medis secara akurat?

Dapatkah pasien memahami manfaat, risiko, dan alternatif yang signifikan dari perawatan medis yang diusulkan? Bisakah pasien
membuat dan mengkomunikasikan keputusan perawatan kesehatan?
Penyalahgunaan zat Apakah pasien memiliki riwayat penyalahgunaan zat?
Apakah pasien saat ini menyalahgunakan zat?
Bunuh diri Apakah pasien memiliki riwayat usaha bunuh diri pribadi atau keluarga? Apakah
pasien pernah atau sekarang memiliki ide bunuh diri?
Apakah pasien memiliki rencana atau niat? Apakah pasien memiliki akses
ke sarana yang mematikan? Apakah pasien menggunakan alkohol atau
obat-obatan secara berlebihan? Apakah pasien berduka karena kehilangan
atau perpisahan baru-baru ini?

Air terjun Apakah kondisi medis pasien terkait dengan peningkatan risiko jatuh?
Hambatan lingkungan apa yang meningkatkan risiko jatuh di rumah?
Apakah ada obat penenang dalam rejimen pasien yang dapat diganti atau dihilangkan? Apakah pasien
memiliki gangguan kognitif signifikan yang meningkatkan risiko jatuh?
Pengembaraan Apakah pasien mengalami periode kebingungan, disorientasi, atau gangguan memori?
Bagaimana tingkat pengawasan pasien?
Pernahkah pasien mengembara di masa lalu dan bagaimana dia bisa lolos?
Apakah pengasuh sadar dan mengendalikan semua titik keluar di lingkungan? Apa
batas-batas di mana pasien akan dianggap hilang?

Pertimbangan Keselamatan Pasien

323

Meja 2
Masalah keamanan dan rekomendasi untuk membatasi hasil yang merugikan
Isu keamanan
Instrumental
aktivitas kehidupan sehari-hari
kepatuhan minum obat
Mengendarai kendaraan bermotor
Kesadaran akan defisit
Kekhawatiran Khusus
Peralatan operasi,
bepergian jauh dari
rumah, lingkungan
baru atau novel,
pengorganisasian penting
kegiatan, menghadapi
keadaan darurat
Obat hilang, tidak
mencapai terapeutik
dosis, tidak disengaja
overdosis, penghentian
yang tidak tepat
Kecelakaan kendaraan bermotor,
kehilangan
Terlibat dalam aktivitas berisiko
melebihi individu
kognitif atau fisik
keterbatasan
Gangguan Terkait
Fungsi eksekutif
Memori, eksekutif
berfungsi, bahasa
pemahaman
Visi, spasial visual
fungsi, perhatian, fungsi
eksekutif
Fungsi eksekutif
Penilaian dan Sumber Rujukan
Laporan pasien dan pengasuh;
rekam medis; penilaian oleh
terapis fisik, terapis okupasi,
neuropsikolog, dan / atau terapis
wicara
Laporan pasien dan perawat,
catatan medis, penilaian oleh
ahli terapi okupasi dan
neuropsikolog, penilaian dan
pemantauan bantuan
kesehatan di rumah
Penilaian neuropsikologis,
simulator mengemudi, evaluasi
mengemudi, tes mengemudi negara
untuk lisensi
Riwayat medis, membandingkan
laporan pasien dan pengasuh,
observasi perilaku, respon
terhadap kinerja, kesalahan dan
umpan balik
324
Tyson dkk
Strategi dan
Rekomendasi
Pengasuh dan pasien
pendidikan, meningkatkan
tingkat pengawasan,
rehabilitasi kognitif,
lingkungan stres rendah,
jadwal harian rutin
dan menghindari perubahan
Penjelasan penggunaan dan sisi
efek pada yang sesuai
tingkat kognitif, periksa
pemahaman, dicetak
instruksi, pembatasan
resep, biaya-
analisis manfaat, alat bantu
memori eksternal
Penyelesaian mengemudi
evaluasi, kognitif
rehabilitasi
Pendidikan, terapi
aliansi, meninjau
catatan medis, kegiatan yang
dirancang untuk menyoroti
keterbatasan dengan umpan
balik langsung
Kapasitas pengambilan keputusan Ketidakpatuhan dengan
medis yang diperlukan
perawatan, hidup mandiri
Penyalahgunaan zat neurologis yang tertunda
pemulihan, lanjut
kerusakan saraf,
overdosis
Bunuh diri Ide bunuh diri, gerak tubuh,
upaya
Air terjun Trauma fisik, kepala
cedera
Pengembaraan Tersesat, cedera, kematian
Perhatian, eksekutif Pengamatan informal, Penyelesaian kapasitas
berfungsi tes neuropsikologis, evaluasi evaluasi
kapasitas
Fungsi eksekutif, Laporan pasien dan pengasuh / Rawat jalan/inap
kepribadian anamnesis, skrining toksikologi penyalahgunaan zat
karakteristik pengobatan, mobilisasi
dukungan sosial
Depresi, substansi Evaluasi penilaian risiko bunuh diri Psikoterapi, pengobatan,
melecehkan tingkat depresi, ide, niat, psikiatri rawat inap
rencana, dan sarana rawat inap
Perhatian, memori, visual Meninjau catatan medis (cara berjalan, Pendidikan, kognitif
fungsi spasial, hipotensi, polifarmasi, penggunaan rehabilitasi, pengondisian
fungsi eksekutif obat penenang) fisik, mencengkeram
penilaian neuropsikologis, sepatu, lingkungan
hambatan lingkungan modifikasi
di rumah
Kebingungan, disorientasi, Sejarah mengembara, Pengawasan, lingkungan
Penyimpanan penilaian neuropsikologis modifikasi
Pertimbangan Keselamatan Pasien
325
326 Tyson dkk

dengan peningkatan kepatuhan pengobatan termasuk fungsi kognitif yang utuh, stabilitas
psikologis yang lebih baik, penyalahgunaan obat atau alkohol yang lebih sedikit, keakraban
yang lebih besar dengan pengobatan, keyakinan tentang efektivitas pengobatan, sedikit efek
samping, literasi kesehatan, pembentukan rutinitas dan rejimen, dan dukungan sosial.34Ada
beberapa metode untuk membantu meningkatkan kepatuhan minum obat pada pasien dengan
gangguan kognitif. Dokter harus memberikan penjelasan menyeluruh tentang instruksi
pengobatan pada tingkat kognitif yang sesuai kepada pasien, menginformasikan dan
menyatukan keluarga pasien dan dukungan sosial, mendiskusikan analisis biaya/manfaat bila
perlu, meninjau efek samping, mendorong dan memberikan tanggapan terperinci atas
pertanyaan pasien, memiliki pasien mengulangi instruksi verbal, dan memberikan instruksi
tertulis. Mereka dapat mengembangkan jadwal pengobatan sederhana yang cocok dengan
rutinitas sehari-hari pasien atau waktu tertentu dalam sehari yang terkait dengan minum obat.
Kotak obat adalah bantuan memori eksternal yang efektif untuk pasien dengan gangguan
memori. Ini harus disimpan di lokasi yang sama yang sering diakses, seperti wastafel di kamar
mandi atau dapur. Kalender, papan yang dapat dihapus, dan buku catatan yang terletak di
lemari es dengan instruksi tertulis dan rencana harian efektif jika digunakan secara rutin.
Agenda harian, bagan pengobatan, alarm pil, dan alarm yang diprogram ke dalam ponsel atau
jam tangan membantu meningkatkan perencanaan, pengaturan, dan memori. Membatasi
jumlah obat dapat meningkatkan kepatuhan dan mengurangi kompleksitas rejimen obat. Teknik
rehabilitasi kognitif meningkatkan gangguan kognitif, dan memberikan pendidikan tentang
teknik kepatuhan mungkin sangat membantu. Kelompok pendidikan pemulangan untuk pasien
rawat inap rehabilitasi efektif ketika kepatuhan pengobatan dibahas dan materi informasi
didistribusikan. Instruksi tertulis dalam huruf besar dan bahasa sederhana dapat meningkatkan
pemahaman dan gangguan penglihatan. Ketidakpatuhan pengobatan adalah kompleks dan
dihasilkan dari kombinasi unik faktor kognitif, emosional, dan perilaku yang menentukan
penyesuaian rekomendasi pengobatan yang halus untuk setiap pasien. Oleh karena itu, penting
untuk mengidentifikasi faktor risiko kognitif yang terkait dengan ketidakpatuhan dan
merekomendasikan berbagai metode yang diketahui dapat meningkatkan kepatuhan.

Mengendarai Kendaraan Bermotor

Kemampuan kognitif menentukan perilaku mengemudi dan kesalahan keselamatan, yang pada
gilirannya memprediksi kecelakaan. Individu dengan gangguan kognitif sebagai kelompok memiliki
kinerja yang jauh lebih buruk daripada kontrol dalam tindakan mengemudi dan risiko kecelakaan dan
cedera meningkat seiring dengan tingkat gangguan kognitif. Berkendara dengan aman membutuhkan
koordinasi respon motorik, perhatian, kemampuan persepsi visual, fungsi eksekutif, dan memori.
Kemampuan ini terganggu oleh kelelahan fisik dan mental, obat-obatan dan alkohol, usia lanjut,
komplikasi medis, gangguan neurologis, dan gangguan kejiwaan. Gangguan apa pun yang
memengaruhi penglihatan atau persepsi dapat berdampak negatif atau menghalangi mengemudi.
Tingkat kekuatan otot dan reaktivitas psikomotor tertentu diperlukan untuk berkendara yang aman.
Pasien dengan gangguan tidur, mengantuk, dan kelelahan berada pada peningkatan risiko kecelakaan.
Penggunaan alkohol dan narkoba meningkatkan risiko kecelakaan mobil secara eksponensial. Selain
itu, obat resep, seperti opiat, antikonvulsan, antidepresan, antihipertensi, antilipemik, agen
hipoglikemik, dan obat penenang, semuanya dikaitkan dengan peningkatan risiko kecelakaan mobil.
Untuk mengoperasikan kendaraan bermotor dengan aman membutuhkan tingkat kemampuan dan
integrasi fungsional yang lebih tinggi daripada aktivitas kehidupan sehari-hari lainnya.

Perhatian dan fungsi eksekutif sering disebut sebagai kemampuan kognitif terpenting yang terkait dengan
mengemudi. Masalah keselamatan tidak hanya berhubungan dengan kewaspadaan dalam kondisi lingkungan
yang berubah dengan cepat tetapi juga dengan apakah seseorang memiliki kapasitas kognitif untuk mengenali
kondisi lingkungan yang berubah secara perlahan atau tidak, seperti mengetahui untuk berhati-hati terhadap
anak-anak di zona sekolah atau mengambil rute alternatif jika jalan adalah
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 327

diblokir.35Lebih khusus lagi, kinerja pada ukuran tugas kecepatan pemrosesan, memori kerja,
perhatian selektif, perhatian yang bergeser, dan perhatian yang terbagi telah menunjukkan
hubungan yang kuat dengan kinerja mengemudi pada pasien.36–38Distraktibilitas oleh perangkat
elektronik, rangsangan yang bersaing, dan lingkungan yang berubah dengan cepat sangat
berbahaya. Ketika kompleksitas perhatian dan tuntutan lingkungan meningkat, risiko kesalahan
dan kecelakaan pengemudi yang berbahaya meningkat. Pengambilan keputusan yang
terganggu adalah faktor penting lainnya dalam kesalahan pengemudi yang menyebabkan
kecelakaan kendaraan. Kontrol impuls yang buruk, seperti pencarian sensasi dan agresi, terkait
erat dengan pengambilan keputusan dan mempengaruhi hasil mengemudi. Masalah emosional
dan perilaku lainnya, seperti peningkatan stres, depresi, kecemasan, dan psikosis, dapat
berdampak negatif pada kinerja pengemudi. Keselamatan mengemudi menurun dalam segala
bentuk gangguan memori. Meskipun perangkat sistem pemosisian global membantu navigasi,
mereka dengan mudah mengalihkan perhatian dan tidak selalu akurat. Karena itu,

Kemampuan fisik, kemampuan kognitif, dan karakteristik kepribadian semuanya

berkontribusi pada berkendara yang aman dan sangat individual. Pasien dengan gangguan fisik
yang mencegah mengemudi dengan aman harus diberikan alat bantu atau berhenti
mengemudi. Literatur penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan kognitif sedang
hingga berat tidak boleh mengemudi. Namun, lebih umum dihadapkan pada keputusan tentang
pasien dengan defisit kognitif ringan yang lebih sulit diprediksi. Rehabilitasi kognitif dapat
meningkatkan kemampuan kognitif terkait mengemudi, terutama jika mengemudi dengan
aman adalah salah satu tujuan terapi. Secara khusus, pelatihan kecepatan pemrosesan telah
dikaitkan dengan pengurangan manuver mengemudi yang berbahaya.39Pasien dapat dirujuk
untuk tes mengemudi yang lebih intensif, seperti simulator mengemudi, dan/atau diminta
untuk lulus tes mengemudi negara untuk lisensi. Meskipun bijaksana untuk merekomendasikan
penghentian mengemudi ketika ada kekhawatiran tentang keselamatan pasien, memungkinkan
pasien dengan defisit kognitif kesempatan untuk menunjukkan kapasitas dan keamanan dalam
mengemudi melalui evaluasi terapi okupasi khusus dan/atau evaluasi di belakang kemudi yang
dilakukan oleh sekolah mengemudi resmi memungkinkan tingkat kemandirian yang lebih besar.

Gangguan Kesadaran Defisit

Gangguan kesadaran defisit adalah akibat umum dari cedera otak yang didapat, yang
menghasilkan hambatan yang signifikan untuk pemulihan pasien dan menghadirkan tantangan
unik bagi dokter rehabilitasi yang berusaha memaksimalkan keselamatan pasien. Hingga 45%
pasien dengan cedera otak traumatis sedang hingga berat menunjukkan penurunan kesadaran.
40Paling ekstrim, gangguan kesadaran defisit bermanifestasi sebagai anosagnosia, secara

harfiah diterjemahkan menjadi "tidak ada pengetahuan tentang penyakit." Anosagnosia adalah
fitur cedera otak yang sangat sering terjadi. Sampai dengan 18% dari pasien stroke hemiparetic
akut menunjukkan ketidaksadaran anggota badan paretic mereka.41Pasien dengan pemahaman
terbatas tentang sifat, derajat, dan dampak dari kecacatannya mungkin menolak terapi dan
terlibat dalam aktivitas berbahaya karena mereka tidak menghargai keterbatasannya.
Gangguan kesadaran umum sering diamati pada pasien rehabilitasi dengan cedera otak
traumatis, skizofrenia, dan demensia. Lesi fokal menyebabkan gangguan kesadaran spesifik
untuk defisit motorik, sensorik, visual, dan linguistik. Contohnya termasuk gangguan kesadaran
hemiparesis dan hemiplegia, kekurangan perhatian kiri, gangguan kesadaran kebutaan
sebagian atau seluruhnya, dan gangguan kesadaran bicara yang tidak teratur.
Gangguan kesadaran paling erat kaitannya dengan disfungsi eksekutif, khususnya memori
kerja dan defisit pemantauan diri. Defisit memori episodik juga mungkin terkait. Beberapa
individu secara akurat menilai status fisik mereka tetapi kurang dapat diandalkan dalam
penilaian keterampilan kognitif, emosional, dan perilaku mereka. Individu dengan cedera otak
traumatis jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengeluh tentang perubahan
328 Tyson dkk

kepribadian, seperti gangguan penilaian, wawasan berkurang, lekas marah, impulsif,

ketidakstabilan afektif, dan masalah dengan fungsi interpersonal secara umum.42
Gangguan kesadaran akan defisit mungkin disebabkan oleh penyangkalan psikologis, kerusakan
neurologis, atau kombinasi keduanya. Tanda-tanda perilaku yang berhubungan dengan metode
koping defensif atau nondefensif membantu membedakan pasien ini. Penolakan didefinisikan di sini
sebagai mekanisme pertahanan psikologis adaptif yang menghindarkan seseorang dari rasa sakit
emosional karena mengakui kekurangan. Ketika bukti keterbatasan dibawa ke perhatian individu
dengan penyangkalan, tidak jarang individu tersebut memberikan pengakuan sesaat diikuti dengan
penjelasan yang mengabaikan umpan balik. Kalimat yang dimulai dengan "Ya, tapi." umum pada
pasien yang menggunakan penyangkalan.43Saat ditekan, orang-orang ini mungkin menjadi jengkel
dan gelisah. Ketidaksadaran akibat cedera neurologis biasanya ditemukan dengan kerusakan pada
korteks prefrontal, insular, dan/atau parietal yang tidak dominan. Berbeda dengan individu dengan
penyangkalan psikologis, pasien dengan dasar neurologis untuk gangguan kesadaran mereka
mungkin tampak bingung atau menunjukkan ketidakpedulian ketika diberi umpan balik tentang
gangguan mereka. Dalam kasus anosagnosia murni, menurut definisi, tidak ada reaksi defensif.44

Dalam penilaian defisit kesadaran, strategi yang paling umum termasuk laporan diri
pasien tentang kemampuan dan kecacatan, perbandingan laporan diri pasien dan laporan
pengamat lainnya, mengamati respons pasien terhadap defisit dan keterbatasan,
mengamati penggunaan strategi kompensasi oleh pasien. dan membandingkan prediksi
kinerja pasien dengan kinerja pemeriksaan fisik dan tes kognitif.45
Banyak pendekatan yang berbeda telah dicoba untuk meningkatkan tingkat kesadaran pada
individu dengan cedera otak. Ini termasuk pendidikan pasien dan pengasuh tentang
ketidaksadaran dalam konteks cedera otak, kegiatan yang dirancang untuk menyoroti
keterbatasan dan kekurangan, mengeksplorasi perbedaan antara laporan pasien dan
pengamat, meninjau catatan medis, dan merekam individu dengan cedera otak untuk
memberikan umpan balik mengenai perilaku mereka. Intervensi awal yang paling penting
adalah pengembangan aliansi terapeutik. Di hadapan hubungan terapeutik yang saling percaya,
rencana perawatan individual yang bergerak dari tugas kesadaran sederhana ke tugas
kesadaran yang lebih kompleks dapat dikembangkan dan diterapkan. Latihan yang disusun
secara hierarkis ini membantu pasien mengalami kesalahan dan perubahan dalam kemampuan
mereka untuk meningkatkan kesadaran mereka tentang sifat dan tingkat perubahan ini. Ini
membantu memulai diskusi pasien yang terintegrasi dengan pendidikan dokter. Rencana
rehabilitasi lebih mungkin berhasil jika menarik dan menarik bagi pasien. Pada pasien dengan
penyangkalan atau kombinasi dari penyangkalan dan gangguan kesadaran berbasis organik,
pendekatan pendidikan mungkin paling tepat. Koordinasi tim multidisiplin terapis fisik, terapis
okupasi, neuropsikolog, dan terapis wicara diperlukan dalam kasus yang lebih kompleks, seperti
anosagnosia untuk hemiparesis dan hemiplegia, kebutaan, atau afasia. Pasien yang
keyakinannya kurang kaku mungkin lebih responsif terhadap umpan balik dan karena itu
memiliki profil prognostik yang lebih baik.

Kapasitas Pengambilan Keputusan

Kapasitasadalah istilah klinis yang digunakan dalam evaluasi kemampuan individu untuk
membuat keputusan di bidang tertentu, termasuk mengelola urusan keuangan, membuat
kontrak, membuat surat wasiat atau arahan lanjutan, menyetujui perawatan medis,
berpartisipasi dalam penelitian, mengemudi, dan hidup mandiri atau memilih situasi hidup.
Penilaian kapasitas dapat dilakukan oleh dokter berlisensi tetapi biasanya dilakukan oleh
psikiater atau psikolog. Kapasitas sering bingung dengan istilah,kompetensi. Kompetensi
mengacu pada penentuan hukum, yang dibuat oleh seorang hakim, dari kemampuan individu
untuk mempertahankan kekuatan pengambilan keputusan mengenai aktivitas atau rangkaian
aktivitas tertentu.
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 329

Kapasitas berkaitan dengan keamanan di beberapa area fungsi pasien dan sepanjang spektrum
kontinum pengobatan. Misalnya, selama perawatan akut di rumah sakit atau rehabilitasi akut,
kemampuan mungkin perlu dinilai saat pasien diminta untuk menyetujui prosedur medis atau setuju
untuk meminum obat yang diresepkan. Pada tingkat perawatan ini, kapasitas dapat dipertanyakan
pada saat pemulangan ketika membuat rencana tentang situasi tempat tinggal, kemampuan untuk
hidup sendiri, atau tingkat pengawasan yang dibutuhkan. Begitu seorang pasien tinggal di masyarakat,
kemampuan mengemudi, mengelola keuangan, dan membuat kontrak menjadi perhatian yang lebih
besar.
Hasil evaluasi kapasitas dapat memiliki konsekuensi serius dalam kehidupan pasien, terutama
jika ditentukan bahwa seseorang tidak memiliki kapasitas. Misalnya, pasien dapat ditempatkan
di panti jompo di luar keinginan mereka. Tidak seorang pun ingin membatasi kebebasan
individu, namun ada potensi konsekuensi keselamatan ketika seseorang yang tidak memiliki
kapasitas diperbolehkan pulang tanpa pengawasan yang memadai.
Kapasitas jarang merupakan temuan klinis yang statis dan dikotomis. Itu dapat berubah dari
waktu ke waktu ketika status seseorang meningkat atau memburuk. Misalnya, kapasitas
pengambilan keputusan medis ditemukan meningkat pada pasien dengan cedera otak
traumatis selama 6 bulan.46Dalam beberapa situasi, kapasitas ditingkatkan dengan
mengkompensasi gangguan sensorik pasien (visual atau pendengaran), hambatan komunikasi
(afasia, disartria, bahasa asing, dan lain-lain), atau keterbatasan kelelahan. Adanya gangguan
kognitif itu sendiri bukan merupakan bukti adanya gangguan kapasitas. Namun, kapasitas
paling erat terkait dengan memori, pemahaman, dan fungsi eksekutif.
Kapasitas pengambilan keputusan melibatkan penilaian kemampuan pasien untuk memahami dan
menghargai keputusan yang diberikan. Beberapa faktor yang saling terkait yang dievaluasi dalam
pengambilan keputusan meliputi kemampuan untuk mengkomunikasikan pilihan, menghargai konsekuensi
dari pilihan tersebut, alasan tentang pilihan tersebut, memberikan penjelasan rasional tentang pilihan
tersebut, memahami konteks di mana pilihan itu dibuat, dan mengetahui risiko yang melekat. , manfaat, dan
alternatif.47Kapasitas untuk menyetujui perawatan medis melibatkan penilaian kemampuan individu untuk
memahami manfaat yang signifikan, risiko, dan alternatif untuk perawatan yang diusulkan dan untuk
membuat dan mengkomunikasikan keputusan perawatan kesehatan.48
Kerangka kerja untuk evaluasi kapasitas melibatkan hal-hal berikut: standar
hukum, elemen fungsional (BADL dan IADL), diagnosis (sementara vs permanen dan
prognosis), dasar kognitif, faktor kejiwaan atau emosional, nilai (ras, etnis, budaya,
jenis kelamin, orientasi seksual, dan agama), pertimbangan risiko, dan langkah-
langkah untuk meningkatkan kapasitas. Kapasitas dinilai melalui cara informal,
seperti mengamati individu dan/atau wawancara klinis dengan individu, keluarga,
dan staf perawatan, dan dengan menggunakan tes kognitif dan instrumen penilaian
fungsional. Beberapa instrumen kapasitas yang lebih umum digunakan termasuk
Sistem Penilaian Perilaku Adaptif, Bantuan untuk Evaluasi Kapasitas, Alat Penilaian
Kapasitas, Instrumen Kapasitas Keuangan, dan Skala Hidup Mandiri.

Penyalahgunaan Zat

Belum diketahui apakah cedera otak traumatis itu sendiri meningkatkan risiko penyalahgunaan zat. Penelitian
menunjukkan bahwa usia yang lebih muda, jenis kelamin laki-laki, riwayat penyalahgunaan zat, dan riwayat
kejiwaan merupakan faktor penting dalam menentukan risiko penyalahgunaan zat setelah cedera otak.49,50
Untuk individu dengan riwayat penyalahgunaan zat, kemungkinan ada penurunan penggunaan untuk tahun
pertama, tetapi banyak yang kembali ke tingkat penggunaan sebelum cedera 28 bulan setelah cedera, faktor
yang dapat meningkatkan risiko cedera kepala di masa mendatang.51
Sistem pendukung yang konsisten terbatas, akses yang buruk ke perawatan kesehatan, kesulitan menyesuaikan diri
330 Tyson dkk

perubahan fungsional, strategi koping menghindar, dan defisit dalam fungsi eksekutif
juga meningkatkan risiko penggunaan zat.
Riwayat penyalahgunaan zat pramorbid terkait dengan perilaku agresif hingga 6 bulan
setelah cedera otak traumatis.52Penggunaan alkohol atau narkoba pada titik mana pun setelah
cedera dapat berbahaya dan menambah efek cedera otak traumatis, terutama selama beberapa
tahun pertama saat otak pulih.53Individu dengan cedera otak mungkin memiliki toleransi yang
lebih rendah terhadap zat karena adanya neuron yang lebih sedikit untuk menyerap alkohol
atau obat-obatan dan obat resep pascacedera yang mengganggu penyerapan alkohol / obat.
Penggunaan zat menghambat koneksi baru antara neuron, memperumit kondisi medis yang
ada, dan berinteraksi dengan obat resep untuk menciptakan masalah medis baru. Penggunaan
narkoba dapat memperburuk masalah dengan kognisi dan meningkatkan risiko kejang dan
jatuh yang dapat menyebabkan trauma berikutnya dan kerusakan otak tambahan. Oleh karena
itu, penting untuk merekomendasikan pantang alkohol dan obat-obatan terlarang setelah
cedera otak yang didapat. Penting juga bagi semua staf klinis untuk menanyakan tentang
penggunaan alkohol dan obat-obatan, dulu dan sekarang, selama beberapa tahun setelah
cedera otak. Mereka yang menyalahgunakan zat atau berisiko untuk penyalahgunaan zat dapat
mengambil manfaat dari kelompok pendukung dan intervensi psikoterapi. Perawatan rawat
inap mungkin diperlukan dalam kasus yang lebih ekstrim.

Bunuh diri

Pengalaman cedera otak traumatis dan penyebab terkait sering memicu serangkaian
pengalaman medis, kognitif, dan emosional yang kompleks yang menyebabkan gangguan
kemampuan untuk mengatasinya. Orang dengan cedera otak traumatis memiliki risiko bunuh
diri 4 kali lipat lebih besar daripada populasi umum.54Individu dengan kerusakan otak sering
mengalami kondisi bersamaan yang meningkatkan risiko percobaan atau bunuh diri, seperti
penyakit kronis, nyeri kronis, penyalahgunaan zat, dan gangguan kejiwaan.55Kari56menguraikan
beberapa faktor risiko bunuh diri kritis dalam depresi, termasuk riwayat upaya bunuh diri, ide
bunuh diri akut, keputusasaan yang parah, ketertarikan pada kematian, riwayat keluarga bunuh
diri, penggunaan alkohol yang berlebihan, dan kehilangan/perpisahan. Kelompok risiko
tertinggi ditemukan memiliki ide bunuh diri, niat, rencana, sarana untuk mematikan, dan
penghambat (alasan untuk tidak menyelesaikan tindakan) paling sedikit. Oleh karena itu, sangat
penting untuk menilai tingkat risiko bunuh diri/pembunuhan dengan bertanya kepada pasien
tentang pemikiran bunuh diri/pembunuhan, potensi rencana tindakan, dan akses ke cara
mematikan. Pasien dengan peningkatan risiko bunuh diri mungkin perlu dirawat di pengaturan
psikiatri rawat inap untuk memastikan keamanan.

Air terjun

Jatuh adalah sumber kedua yang paling umum dari cedera otak traumatis pada semua kelompok
umur, di belakang kecelakaan kendaraan bermotor, dan penyebab paling umum dari cedera otak
traumatis pada orang tua.57Hingga tiga perempat orang dewasa yang lebih tua dengan gangguan
kognitif atau demensia jatuh setiap tahun dan jumlah jatuh meningkat dengan tingkat keparahan
demensia.58Kematian akibat cedera otak traumatik terkait jatuh paling sering terjadi pada mereka yang
berusia di atas 75 tahun. Gangguan yang memengaruhi lobus frontal, struktur subkortikal, dan
serebelum dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh.
Jatuh terjadi karena interaksi faktor lingkungan, masalah medis, dan gangguan kognitif.
Miller dan rekannya59jelaskan 4 masalah umum yang telah terlibat dalam peningkatan risiko
jatuh pada orang tua. Ini termasuk hipotensi postural, gaya berjalan dan ketidakstabilan
keseimbangan, polifarmasi, dan penggunaan obat penenang. Penggunaan obat penenang
mengganggu perhatian dan merupakan faktor risiko utama untuk jatuh. Gejala hiperaktif
merupakan faktor risiko tambahan yang terkait dengan jatuh.60Peran gangguan persepsi visual
terlihat jelas pada jatuh. Gangguan perhatian, memori, dan
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 331

fungsi eksekutif juga telah dikaitkan dengan jatuh. Kecepatan pemrosesan terkait dengan berbagai indeks
mobilitas serta penurunan pada orang dewasa yang lebih tua.61Depresi juga meningkatkan risiko jatuh pada
orang dewasa yang lebih tua.62
Intervensi untuk meningkatkan fungsi kognitif dapat membantu mengurangi jatuh pada orang
dewasa yang lebih tua. Upaya pendidikan dapat bermanfaat dalam mencegah jatuh. The Brain Injury
Association of America menyarankan bahwa pengondisian fisik, review obat, penggunaan sepatu yang
nyaman dan mencengkeram, dan modifikasi lingkungan mengurangi jatuh pada orang dewasa yang
lebih tua. Contoh modifikasi termasuk mengurangi lantai berlapis lilin atau licin, mengurangi potensi
bahaya di bak mandi atau shower, menghilangkan permadani yang longgar, menghilangkan atau
mengubah furnitur tajam dan potensi sobekan, dan meningkatkan jumlah cahaya di dalam dan di luar
rumah. Satu studi menunjukkan bahwa modifikasi lingkungan menurun hingga 60% setiap tahun.63

Pengembaraan

Individu dengan gangguan kognitif memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami bahaya akibat
mengembara, yang terjadi akibat disorientasi, kebingungan, dan disfungsi memori. Asosiasi
Alzheimer memperkirakan bahwa 60% orang dengan penyakit Alzheimer mengembara dan
tersesat di beberapa titik. Insiden ini dapat mengakibatkan cedera atau kematian akibat
hipertermia, tenggelam, dan dehidrasi.64Berkeliaran dapat dikurangi dengan menggunakan
tindakan perilaku dan modifikasi lingkungan. Langkah-langkah perilaku termasuk pengawasan,
menjaga orientasi seseorang, dan menghindari tugas-tugas yang rumit dan perubahan dalam
rutinitas. Modifikasi lingkungan termasuk menjaga tata letak rumah tetap konsisten dan akrab,
menetapkan batas perjalanan, dan mengendalikan pintu keluar.

RINGKASAN

Cedera yang dapat dicegah adalah salah satu masalah perawatan kesehatan yang
paling signifikan di Amerika Serikat. Mencegah hasil keselamatan yang merugikan
sangat relevan pada pasien rehabilitasi. Integrasi informasi dan rekomendasi yang
berasal dari disiplin ilmu terkait, seperti kedokteran rehabilitasi, terapi fisik, terapi
okupasi, terapi wicara, dan neuropsikologi, adalah cara yang paling efektif untuk
membatasi potensi hasil yang merugikan pada pasien dengan gangguan kognitif.
Konsensus tentang masalah kognitif apa, bagaimana mereka dikelola, dan tindakan
pencegahan apa yang perlu diambil adalah tujuan akhir. Dengan dedikasi untuk
pencegahan dan perawatan bersama dengan pendidikan dan sumber daya yang
diberikan kepada pasien dan perawat, penurunan substansial dalam hasil
keselamatan yang merugikan dapat dicapai.

REFERENSI

1. Cohen RA, Gunstad J. Neuropsikologi penyakit kardiovaskular. New York: Oxford

University Press; 2009.
2. Farr SA, Yamada KA, Butterfield DA, dkk. Obesitas dan hipertrigliseridemia
menghasilkan gangguan kognitif. Endokrinologi 2008;149(5):2628–36.
3. Merek A, Biessels GJ, de Haan EH, dkk. Efek diabetes tipe 1 pada kinerja kognitif:
metaanalisis. Perawatan Diabetes 2005;28(3):726–35.
4. Pereira J, Hanson J, Bruera E. Frekuensi dan perjalanan klinis gangguan kognitif
pada pasien dengan kanker stadium akhir. Kanker 1997;79(4):835–42.
5. Kewman DG, Vaishampayan N, Zald D, dkk. Gangguan kognitif pada pasien nyeri
muskuloskeletal. Int J Psychiatry Med 1991;21(3):253–62.
332 Tyson dkk

6. Schuler M, Njoo N, Hestermann M, dkk. Nyeri akut dan kronis pada geriatri:
karakteristik klinis nyeri dan pengaruh kognisi. Pain Med 2004;5(3): 253–62.

7. O'Bryant SE, Marcus DA, Rains JC. Neuropsikologi sakit kepala berulang. Sakit
kepala 2006;46(9):1364–76.
8. Strauss E, Sherman EM, Spreen O. Ringkasan tes neuropsikologis. New York:
Oxford University Press; 2006.
9. Schaie K. Kursus perkembangan intelektual orang dewasa. Am Psychol 1994;49(4):
304–13.
10. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Persepsi. Dalam: Penilaian neuropsikologis.
edisi ke-4. New York: Oxford University Press; 2004. hal. 611–46.
11. Diller L, Weinberg J. Bukti perilaku rawan kecelakaan pada pasien hemiplegia.
Arch Phys Med Rehabil 1970;51:358–63.
12. Kuzis G, Sabe L, Tiberti C, dkk. Pembelajaran eksplisit dan implisit pada pasien dengan
penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson dengan demensia. Neuropsikiatri
Neuropsikologi Perilaku Neurol 1999;12(4):265–9.
13. Blumenfeld H. Fungsi serebral tingkat tinggi. Dalam: Neuroanatomi melalui kasus
klinis. Sunderland (MA): Sinauer and Associates; 2003. hal. 821–909.
14. Mateer CA. Rehabilitasi gangguan eksekutif. Di dalam: Stuss DT, Winocur G, Robertson
I, editor. Rehabilitasi saraf kognitif. New York: Guilford; 1999. hal. 314–32.
15. Solhberg MM, Mateer CA. Manajemen gejala dysexecutive. Rehabilitasi kognitif:
pendekatan neuropsikologis integratif. New York: Guilford; 2001. hal. 230–68.

16. Marcotte TD, Scott JC, Kamat R, dkk. Neuropsikologi dan prediksi fungsi sehari-
hari. Di dalam: Marcotte TD, Grant I, editor. Neuropsikologi fungsi sehari-hari.
New York: Guilford; 2010. hal. 5–38.
17. Petani JE, Eakman AM. Hubungan antara fungsi neuropsikologis dan aktivitas
instrumental kehidupan sehari-hari setelah cedera otak yang didapat. Appl
Neuropsychol 1995;2(3–4):107–15.
18. Putzke JD, Williams MA, Daniel JF, dkk. Aktivitas kehidupan sehari-hari di antara
kandidat transplantasi jantung: prediktor fungsi neuropsikologis dan jantung.
J Transplantasi Jantung Paru 2000;19:995–1006.
19. Boyle PA, Paul R, Moser D, dkk. Gangguan eksekutif memprediksi penurunan
fungsional pada demensia vaskular. Klinik Neuropsikol 2004;18(1):75–82.
20. Cahn-Weiner DA, Ready RE, Malloy PF. Prediktor neuropsikologi memori sehari-
hari dan fungsi sehari-hari pada pasien dengan penyakit Alzheimer ringan. J
Geriatr Psychiatry Neurol 2003;16(2):84–9.
21. Heaton RK, Marcotte TD, Minte MR, dkk. Dampak gangguan neuropsikologis
terkait HIV pada fungsi sehari-hari. J Int Neuropsychol Soc 2004;10(3):317–31.

22. Jeste SD, Patterson TL, Palmer BW, dkk. Prediktor kognitif kepatuhan pengobatan di
antara pasien rawat jalan paruh baya dan lebih tua dengan skizofrenia. Schizophr Res
2003;63(1–2):49–58.
23. Royall DR, Palmer R, Chiodo LK, dkk. Tingkat normal perubahan kognitif pada penuaan yang
sukses: studi rumah kebebasan. J Int Neuropsychol Soc 2005;7:899–909.
24. Lowenstein D, Acevedo A. Hubungan antara aktivitas instrumental kehidupan
sehari-hari dan kinerja neuropsikologis. Di dalam: Marcotte TD, Grant I, editor.
Neuropsikologi fungsi sehari-hari. New York: Guilford; 2010. hal. 93–112.
25. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, dkk. Rehabilitasi kognitif berbasis bukti:
tinjauan literatur yang diperbarui dari tahun 2003 hingga 2008. Arch Phys Med
Rehabil 2011;92:519–30.
 Pertimbangan Keselamatan Pasien 333

26. Gould ON, McDonald-Miszczak L, Gregory J. Akurasi prediksi dan instruksi

pengobatan: apakah Anda akan ingat besok? Penuaan Neuropsikol C 1999;6:
141–54.
27. Dunbar-Jacob J, Erlen JA, Schlenk EA, dkk. Kepatuhan pada penyakit kronis. Annu Rev
Nurs Res 2000;18:48–90.
28. Kol N, Fanale JE, Kronholm P. Peran kepatuhan pengobatan dan reaksi obat yang
merugikan di rawat inap orang tua. Arch Intern Med 1990;150:841–5.
29. Ganguli M, Dodge HH, Mulsant BH. Tingkat dan prediktor kematian dalam kohort
penuaan, pedesaan, berbasis komunitas: peran depresi. Arch Gen Psychiatry
2002;59:1046–52.
30. Gryfe CI, Gryfe BM. Terapi obat usia lanjut: masalah kepatuhan dan peran dokter
dan apoteker. J Am Geriatr Soc 1984;32:301–7.
31. Herzog L, Dufresne J, Greene V. Regimen pengobatan: penyebab ketidakpatuhan.
Washington, DC: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; 1990.
32. Jackson JE, Ramsdell JW, Renvall M, dkk. Keandalan riwayat obat di klinik rawat
jalan geriatri khusus. J Gen Intern Med 1984;4:39–43.
33. Lamy PP, Salzman C, Nevis-Oleson J. Pola resep obat, risiko, dan pedoman
kepatuhan. Di dalam: Salzman C, editor. Psikofarmakologi geriatri klinis. edisi
ke-2. Philadelphia: Williams dan Wilkins; 1992. hal. 15–37.
34. Barclay TR, Wright MJ, Hinkin CH. Manajemen obat. Di dalam: Marcotte TD, Grant
I, editor. Neuropsikologi fungsi sehari-hari. New York: Guilford; 2010. hal. 136–
67.
35. Rizzo M, Kellison IL. Otak di jalan. Di dalam: Marcotte TD, Grant I, editor.
Neuropsikologi fungsi sehari-hari. New York: Guilford; 2010. hal. 168–208.
36. Legenfelder J, Schultheis MT, Al-Shihabi T, dkk. Membagi perhatian dan mengemudi: studi
percontohan menggunakan teknologi realitas virtual. J Head Trauma Rehabil 2002;
17(1):26–37.
37. Whelihan WM, DiCarlo M, Paul RH. Hubungan fungsi neuropsikologis dengan
kompetensi mengemudi pada lansia dengan penurunan kognitif dini. Arch Clin
Neuropsychol 2005;20(2):217–28.
38. Worringham C, Wood JM, Kerr G, dkk. Prediktor hasil mengemudi pada penyakit
Parkinson. Mov Disord 2003;21(2):230–5.
39. Roenker DL, Cissell GM, Bola KK, dkk. Kecepatan pelatihan pemrosesan dan pelatihan
simulator pengemudi menghasilkan peningkatan performa berkendara. Faktor Hum 2003;
45(2):218–33.
40. Freeland J. Kesadaran akan kekurangan: interaksi yang kompleks antara faktor-faktor
neurologis, kepribadian, sosial dan rehabilitasi. Majalah 1996;4:32–4.
41. Baier B, Karnath HO. Insiden dan diagnosis anosagnosia untuk hemiparesis ditinjau
kembali. J Neurol Bedah Saraf Psikiatri 2005;76(3):358–61.
42. Flashman L, Amador X, McAllister TW. Kesadaran akan defisit. Di dalam: Silver JM,
McAllister TW, Yudofsky SC, editor. Buku teks cedera otak traumatis. Washington, DC:
American Psychiatric Publishing, Inc; 2005. hal. 353–67.
43. GP Prigatano, Klonoff PS. Skala peringkat seorang dokter untuk mengevaluasi gangguan
kesadaran diri dan penolakan kecacatan setelah cedera otak. Klinik Neuropsikol 1998;
12(1):56–67.
44. GP Prigatano, Morrone-Strupinsky J. Manajemen dan rehabilitasi orang dengan
anosagnosia dan gangguan kesadaran diri. Di dalam: Prigatano GP, editor. Studi
tentang anosagnosia. New York: Oxford University Press; 2009. hal. 495–516.
45. Solhberg MM, Mateer CA. Penilaian dan pengelolaan ketidaksadaran. Dalam:
Rehabilitasi kognitif: pendekatan neuropsikologis integratif. New York: Guilford
Press; 2001. hal. 296–305.
334 Tyson dkk

46. Marson DC, Herbert K. Menilai kompetensi sipil pada orang dewasa yang lebih tua
dengan demensia: kapasitas persetujuan, kapasitas keuangan, dan kapasitas wasiat.
Di dalam: Larabee G, editor. Neuropsikologi forensik: pendekatan ilmiah. New York:
Oxford; 2005. hal. 334–77.
47. Novak TA, Sherer M, Penna S. Praktek neuropsikologi dalam rehabilitasi. Di
dalam: Frank RG, Caplan B, editor. Handbook psikologi rehabilitasi. edisi ke-2.
Washington, DC: Asosiasi Psikologi Amerika; 2010. hal. 165–78.
48. Asosiasi Psikologi Amerika dan Asosiasi Pengacara Amerika. Penilaian orang
dewasa yang lebih tua dengan kapasitas berkurang. Washington, DC: Asosiasi
Psikologi Amerika; 2008.
49. Pusat Perawatan Penyalahgunaan Zat. Mengobati klien dengan cedera otak traumatis.
Penasihat pengobatan penyalahgunaan zat 2010;9(2):1–8.
50. Horner MD, Ferguson PL, Selassie AW, dkk. Pola penggunaan alkohol 1 tahun setelah
cedera otak traumatis: studi epidemiologi berbasis populasi. J Int Neuropsychol Soc
2005;11:322–30.
51. Kreutzer JS, Witol AD, Marwitz JH. Penggunaan alkohol dan narkoba di kalangan anak muda
dengan cedera otak traumatis. J Learn Disabil 1996;29:643–51.
52. Tateno A, Jorge RE, Robinson RG. Korelasi klinis perilaku agresif setelah cedera
otak traumatis. J Neuropsikiatri Klinik Neurosci 2003;15:155–60.
53. Corrigan JD. Penyalahgunaan zat. Di dalam: WM Tinggi, Sander AM, Struchen MA, dkk,
editor. Rehabilitasi untuk cedera otak traumatis. New York: Oxford University Press;
2005. hal. 133–55.
54. Teasdale TW, Engberg AW. Bunuh diri setelah cedera otak traumatis: studi
populasi. J Neurol Bedah Saraf Psikiatri 2001;71(4):436–70.
55. Mainio A, Kyllonen T, Viilo K, dkk. Cedera otak traumatis, gangguan kejiwaan dan
bunuh diri: studi berbasis populasi korban bunuh diri selama tahun 1988-2004 di
Finlandia utara. Brain Inj 2007;21(8):851–5.
56. Kari ML. Delapan faktor ditemukan penting dalam menilai risiko bunuh diri. Mon Psychol
2000;31:2.
57. Elovic E, Zafonte R. Pencegahan. Di dalam: Silver JM, McAllister TW, Yudofsky SC, editor.
Buku teks cedera otak traumatis. Washington, DC: American Psychiatric Publishing
Inc; 2005. hal. 727–47.
58. Shaw F, Bond J, Richardson D, dkk. Intervensi multifaktorial setelah jatuhnya orang tua
dengan gangguan kognitif dan demensia yang muncul di unit gawat darurat dan
kecelakaan: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2003;326:73.
59. Miller KE, Zylstra RG, Standridge JB. Pasien geriatri: pendekatan sistematis untuk
menjaga kesehatan. Am Fam Physician 2000;61:1089–104.
60. Kattin K, Gustafason Y, Sandman P. Faktor-faktor yang terkait dengan jatuh di antara orang
tua dengan gangguan kognitif dalam pengaturan geriatri. Am J Geriatr Psikiatri 2005;
13(6):501–9.
61. Vance DE, Ball K, Roenker DL, dkk. Prediktor jatuh pada pengemudi Maryland yang
lebih tua: model persamaan struktural. J Aging Phys Act 2006;14:254–69.
62. Seeman TE. Ikatan sosial dan kesehatan: manfaat integrasi sosial. Ann Epidemiol
1996;6(5):442–51.
63. Plautz B, Beck DE, Selmar C, dkk. Memodifikasi lingkungan: program
pengurangan cedera berbasis komunitas untuk lansia. Am J Prev Med 1996;12:
33–6.
64. Rowe MA, Bennett V. Melihat kematian yang terjadi pada orang dengan demensia yang
hilang di masyarakat. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2003;18(6):343–8.