STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. F
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Keadilan 3 No.2 Riung Bandung
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tanggal Masuk RS : 6 April 2009
Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2009

I. ANAMNESA (Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan sulit digerakan

Anamnesa Khusus :
Seorang laki-laki datang ke poli Saraf RSIA dengan keluhan tangan dan kaki
sering kaku ketika turun tangga. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan hilang
timbul. Keluhan ini berlangsung kurang dari 5 menit dan sering berulang dalam waktu
24 jam (>3x).
Keluhan tidak disertai dengan mata terbelalak ke atas sakit kep Kaki nya melurus
dan tangan nya bergetar, mulut berbusa, lidah tergigit. Kejang terjadi selama 3 hingga 5
minit per episode selama 3 kali dalam sejam. Diantara dua episode kejang, pasien tidak
sadar diri, kayak pingsan, berkeringat dan ngah bisa mengomong.
Setelah kejang, pasien berasa lemas, binggung akan tetapi bisa berjalan dan akan lupa
ingatan 2 hari sebelum nya.

Riwayat Dahulu:
Berkerja di tokoh, 1 tahun sebelum nya bertabrakan (22 Mei 2007) ketika membawa
speda motor dan mengalami kecelakaan dengan trauma di kepala di sertai perdarahan
kecil di sebelah kanan kepala.
Di bawa ke RS Imanuel, di lakukan CT Scan dan di dapati ada nya subdural hematoma di
frontal kanan dan di operasi. Setelah operasi, pasien masuk koma selama 2 minggu.
Setelah itu, pasien sadar, sembuh dan di hantar pulang.
Setelah 4 bulan pulang dari RS, pasien mendapat kejang pertama dan di bawa ke RS, dan
diobati dengan Ikapen (phenytoin) dan meminum obatnya secara teratur.
Pasien hamil pada Maret 2008 dan di beri obat Levigo. Pada bulan ke-tujuh kehamilan,
ketubannya pecah lalu di bawa ke RSHS. Setelah 4 hari ibu melahirkan anak prematur
pervaginum.
1 minggu kemudian, mendapat kejang kedua.

Anamnesa Tambahan :
Sebelum setiap kejang pasien merasa gelisah, takut, nyeri kepala di sebelah kanan dan
pusing.

II. PEMERIKSAN FISIK

Dilakukan tanggal 15 September 2008.

KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 170/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36 ºC
Gizi : Baik

STATUS INTERNA

Kepala :
Mata Konjungtiva : anemis - / -
Sklera : ikterik - / -
Leher : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : batas jantung kiri LMCS , Bunyi jantung S1-S2 murni reguler.
Murmur (-) Gallop (-).
Paru-paru : VBS kiri=kanan
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba
Bising usus (-) / tidak meningkat
Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
A. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Collum Vertebra : tidak ada deformitas
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:
Kaku Kuduk : TD
Laseque/ Kernig : TD
Brudzinsky I/II/III : TD

C. Koordinasi :
Cara bicara : TD
Tes telunjuk hidung : TD
Tes Romberg : TD
D. Sistem Motorik :
Anggota badan atas : TD
Anggota badan bawah: TD
Gerakan involunter : TD

E. Sistem Sensorik :
- Eksteroseptif : TD
- Proprioseptif : TD

F. Refleks :
Fisiologis : Biceps : TD
Triceps : TD
Radialis : TD
Patella : TD
Achilles : TD
Abdomen
- Epigastrium : TD
- Paragastrium : TD
- Hipogastrium: TD
Kremaster : TD
Anal : TD

Patologis : Babinski : TD
Chaddock : TD
Hoffman Tromner : TD
Mendel Bechterew : TD
Rossolimo : TD
Klonus:
- Patella : TD
- Achilles : TD

Regresi : Glabela : TD
Mencucu : TD
Memegang : TD
Masseter : TD
 Palmomental : TD

G. Saraf Otak
♦N I : Penciuman : TD
♦NII : Lapang pandang : TD
♦N III/IV/VI :
Ptosis : TD
Pupil : TD
Refleks cahaya : TD
Fisura Palpebrae : TD
Posisi mata : TD
Gerakan bola mata : TD
Diplopia : TD

♦N V :
Motorik : TD
Sensorik : TD
Refleks kornea : TD

♦N VII : *Motorik
Parese : TD
Gerakan involunter : TD
*Sensorik
Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): TD
*Lakrimasi :
Kesan Simetri

♦N VIII : Pendengaran : TD
Keseimbangan : TD

♦N IX/X : Suara/bicara : TD
Menelan : TD

♦N XI : Angkat bahu : TD
Menengok kanan kiri: TD

♦NXII : Gerakan lidah : TD

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan kepala (15/9/2008) menunjukkan gambaran perdarahan kecil di frontal kanan

Rontgent:
EKG:

Diagnosa Banding :

Diagnosa Kerja : Status epileptikus

Pemeriksaan Selanjutnya : CT Scan Kepala

Pengobatan : Intavena Ringer Lactate

Diazepan 5mg
Phenytoin 100mg
Cefotaxime, (mendapat allergi dan obat di ganti)
Cifrofloxacin,
Dexamethasone 5mg/ml
Micostatives
Silodela

Prognosa
- Quo ad vitam : Ad Bonam
- Quo ad functionam: Ad Bonam