STATUS BED SIDE TEACHING

Keterangan Umum
Nama : An.N
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cibiru
Pendidikan : SD
Nama orang tua : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 20 Juni 2009
Tanggal pemeriksaan : 23 Juni 2009

Anamnesis
Keluhan Utama : Luka melepuh di pergelangan kaki kanan
Anamnesis Khusus :
Sejak 11 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh terdapatnya luka
melepuh pada pergelangan kaki kanan. Penderita kemudian dibawa ke UGD RS Al-Islam
Bandung, dan dilakukan tindakan pembersihan luka melepuh tersebut, dan ditemukan
adanya nanah keluar dari lepuhan kulit tersebut.
Keluhan luka disertai bengkak, kemerahan, nyeri, serta rasa panas pada daerah
pergelangan kaki kanan. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus ada sejak 3 minggu
yang lalu. Keluhan juga disertai rasa nyeri pada lengan kiri. Keluhan tersebut dirasakan
sejak 3 minggu yang lalu. Pada lengan kiri juga didapatkan adanya bengkak dan kemerahan
sejak 3 minggu yang lalu. Rasa nyeri, kemerahan, dan bengkak dirasakan terus menerus
ada. Penderita mengakui adanya riwayat demam hilang timbul dengan suhu yang naik turun
sejak 14 hari yang lalu dan adanya benjolan terasa sakit di leher dan selangkangan.
Diketahui terdapat riwayat penderita terkilir ketika bermain tali pada pergelangan
kaki kanan dan lengan kiri yang kemudian dibawa ke dukun tulang, lalu dilakukan
manipulasi dan balutan pada daerah tersebut. Sebelum dibawa ke dukun tulang, penderita
masih dapat berjalan. Pergelangan kaki kanan dirasakan menjadi bengkak, kemerahan,
panas, dan nyeri, serta menjadi tidak bisa berjalan. Lengan kiri atas dirasakan menjadi
bengkak dan tidak dapat digerakkan.
Riwayat sakit gigi diakui penderita. Riwayat riwayat operasi di lengan kiri atas dan
pergelangan kaki kanan, batuk-batuk lebih dari 3 minggu, keringat malam, penurunan berat
badan, atau kontak dengan penderita TBC tidak ada. Riwayat sering kencing dan sering
haus disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 101 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 37,5°C

Kepala : konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
KGB teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : Sonor, VBS normal kiri = kanan
Cor : BJ S1-S2 murni reguler
Abdomen : datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba
Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : edema - +
+ -
Lihat status lokalis
Status Lokalis
a/r lengan atas sinistra
L : swelling (+), deformitas (-)
F : Nyeri tekan (+), pulsasi a.radialis teraba, sensibilitas dalam batas normal,
capillary refill <2 detik
M : ROM terbatas bila abduksi dan rotasi

a/r ankle dekstra

L : swelling (+), deformitas (-), wound dengan pus (+)
F : nyeri tekan (+), pulsasi arteritibialis posterior tidak dilakukan, sensibilitas dalam
batas normal, capillary refill <2 detik
M : ROM terbatas

Diagnosis Banding
- Osteomyelitis hematogen akut a/r ankle dextra dan lengan atas sinistra
- Abses a/r ankle dextra dan lengan atas sinistra
- Selulitis a/r ankle dextra dan lengan atas sinistra

Usulan Pemeriksaan
- Lab darah: Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit
Hitung Jenis Leukosit
LED
- Kultur dan tes resistensi dari pus
- Foto thoraks PA
- Foto tulang daerah ankle
- PPD test

Diagnosis Kerja
Osteomyelitis hematogen akut a/r ankle dextra dan lengan atas sinistra

Penatalaksanaan
Cefotaxime 3 X 1 gr iv
R/ Debridement dan nekrotomi ekstensif
Drainage pus

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam