STATUS PASIEN BED SITE TEACHING

I. KETERANGAN UMUM
Orang tua :
Nama : Tn. S / Ny. A
Umur : 29 tahun/29 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA/SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta/IRT
Alamat : Karees Kulon 9

Penderita :
Nama : An.T anak ke: 3
Jenis Kelamin : L
Umur : 7 tahun

II. ANAMNESA
Keluhan utama : Lemas
1 bulan: diare cair, darah (+), lendir (-) dengan
8-1-‘09
panas hilang timbul

Demam Tanggal
malam pemeriksaan
hari dengan CC:
Lemas

Anamnesa:
Penderita yang dibawa oleh orang tuanya datang pada tanggal 8
Januari 2009 ke Poliklinik Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung dengan
keluhan lemas badan yang sudah dialami sejak satu minggu yang lalu. Lemas
yang dialami penderita menghilangkan keceriaan penderita dan menjadikan
penderita menjadi pemurung dan malas bermain.

1
 Orang tua penderita juga mengeluhkan adanya diare yang dialami
sejak satu bulan yang lalu. Frekuensi diare sebesar 5-6x/hari dengan keadaan
BAB yang cair berwarna biasa tanpa lendir dan pernah terdapat darah segar
(kloset berwarna merah) sebanyak dua kali dalam satu bulan tersebut.
Penderita juga mengalami diare apabila meminum ‘Milo’ tanpa air, namun
untuk susu yang lain tidak. Penderita mengalami mimisan satu kali dalam
waktu satu bulan terakhir, namun penderita memang biasa mengalami hal
tersebut sejak kecil ketika kecapaian. Penderita tidak mengalami perdarahan
gusi atau bercak-bercak merah pada tubuhnya. Penderita juga mengalami
demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Demam ini juga hilang timbul
dalam satu bulan terakhir. Demam hanya terjadi ketika malam hari dengan
suhu yang sepertinya tinggi (karena tidak diukur). Penderita mengalami sakit
kepala seperti ditusuk-tusuk apabila mengalami demam. Penderita tidak
mengalami mual dan muntah. Penderita tidak mengeluhkan adanya batuk
pilek atu pun gangguan berkemih. Warna air kemih tidak diketahui.
Penderita tinggal di dekat pabrik las. Orangtua penderita bercerita
bahwa keluhan ini tidak dirasakan oleh anggota keluarga lain. Dalam satu
bulan ini, penderita pernah berobat sebanyak tiga kali untuk lemas dan diare,
dan demamnya, namun tidak kunjung sembuh.

Riwayat imunisasi :
Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat makanan:
Nafsu makan baik dengan jenis makanan yang sesuai (suka Koko
Krunch, senang minum susu, makan nasi beserta lauk pauknya.

Riwayat Tumbang:
Sesuai dengan usia sebaya. Tidak terdapat keterlambatan yang terlihat.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Kesadaran : composmentis PGCS (E4 , M6 , V5 =15 )

Status gizi baik

Berat badan : 19 kg  p50-p75 kurva CDC 2000
Tinggi badan : tidak dilakukan

Tanda vital
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 370C

Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
 Rambut : distribusi normal, tidak mudah patah
 Wajah : simetris
 Mata : konjungtiva anemik ; sclera tidak ikterik
 Pupil : bulat, isokor ,reflex cahaya: +/+
 Hidung : tidak ada kelainan
 Telinga : tidak ada kelainan
 Bibir : luka bekas gigitan (+) tampak mongering dengan
ditutupi krusta sanguinolenta, sianosis (-)
 Mulut : mukosa kering
 Lidah : mukosa pucat
 Faring : mukosa pucat
 Tonsil : T0/T0, mukosa pucat

3
2. Leher
 Kelenjar Getah Bening: tidak teraba
 Retraksi suprasternal (-)
 JVP tidak mengalami peningkatan
3. Thorax
 Paru
o Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi
intercostal (-)
o Palpasi : tactile fremitus (+) normal, ki=ka
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : VBS ka=ki, ronchi -/-, wheezing -/-
 Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavikula
kiri, tidak kuat angkat
o Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung
o Auskultasi : S1 & S2 normal terdengar, terdapat sistolik
murmur II/VI pada ICS 5 linea midclavicula kiri, ICS 2
parasternal kiri dan kanan, ICS 4 parasternal kanan (semua
ostea)
4. Abdomen
 Inspeksi: datar
 Palpasi: lembut, nyeri tekan (+) pada abdomen region kanan atas,
turgor kembali cepat
o Hepar : 1 jari BAC, tepi tajam, konsistensi kenyal,
permukaan rata
o Spleen : tidak teraba
 Perkusi : timpanik
 Auskultasi : bising usus (+)
5. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

4
6. Ekstremitas : warna kulit pucat, CRT <2 detik, clubbing finger (-)
7. Status neurologis
 Reflex fisiologis : trisep (+) , bisep (+) , platela (+)
 Reflex patologis : Babinsky reflex (-)
 Nerve cranial : CN II, III, IV, V, VI, VII, VIII dalam batas normal

IV. DIAGNOSA BANDING

 Diare kronik
 Anemia karena keganasan
 Anemia defisiensi besi
 Anemia hemolisis (Thalassemia)
 Demam tifoid dengan perdarahan

V. USULAN PEMERIKSAAN
 Lab darah rutin + hitung jenis
 TIBC
 Hb elektroforesis
 Apus darah tepi
 Retikulosit
 Tes Widal
 Pemeriksaan feses & kultur feses
 Kultur darah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin:
Hb 5,9 mg/dl
Leukosit 16.900
Hematokrit 21
RBC 3,98 juta

5
 Trombosit 860.000
MCV 54 ()
MCH 15 ()
MCHC 27 ()
 Retikulosit 0,5 0,8-2
 Ferritin 2,5 70-435
 Hitung Jenis
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 3
Segmen 55
Limfosit 30
Monosit 6
 Hb Elektroforesis
HbA1 96,5 95-98
HbA2 3,5 1,5-3,5
HbF (-)
HbC (-)
 Apus darah tepi:
RBC = normokrom anisopoikilositosis
Leukosit = hipersegmentasi
Trombosit = tersebar banyak
 Feses
Warna kuning kecoklatan
Konsistensi bubur
Eritrosit 0-1
Leukosit 1-3
Amylase (-)
Lemak (+)

6
 Lendir (-)
Amoeba (-)
Telur cacing (-)
 Urin
Warna agak keruh
BJ 1,015
PH 8
Protein (-)
Glukosa (-)
Urobilin (+)
Bilirubin (-)
Leukosit 1-3
Eritrosit 0-1
Kristal (-)
Epitel (+)

VII. DIAGNOSA KERJA

DIARE KRONIK

 Riwayat diare selama 1 bulan dengan frekuensi 5-6x/hari

 Panas badan
 Leukositosis
 Trombositosis
 Pada ADT  leukosit hipersegmentasi menandakan adanya infeksi

ANEMIA DEFISIENSI BESI

 Riwayat lemas, letih, lesu

 Anemia dari pemeriksaan hemoglobin
 MCV, MCH, & MCHC  menurun

7
  Ferritin menurun
 ADT  anisopoikilositosis

VIII. PENATALAKSAAN
Umum : tirah baring, diet makanan lunak dan rendah serat dengan
porsi kecil dan frekuensi sering.

Khusus :
 Transfusi PRC 10cc/kg
 Kebutuhan cairan 1450 cc/24 jam
 Antipiretik  Diberikan parasetamol syrup 3 x 2 cth
 Antibiotik  Diberikan ceftriaxone i.v 2x500mg atau cefixim
oral 2x1cth
 Besi oral  Diberi ferro glukonat 1x11/2 tab per hari atau
4x2cth sirup Ferroglobin atau ferrous sulfat 2x1 tab

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functional : ad bonam

8
 DIARE KRONIK
 Batasan
Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari karena sebab
apapun, termasuk infeksi dan non-infeksi.1

 Etiologi
o Infeksi bakteri (E.Coli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia,
Campylobacter), virus (rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus), parasit
(Ameba, Giardia Lamblia)
o Alergi protein air susu sapi
o Intoleransi karbohidrat
o Malabsorpsi karbohidrat, lemak, protein
o Keracunan makanan : zat kimia beracun, toksin mikroorganisme
(Clostridium perfringens, Staphylococcus)
o Imunodefisiensi.2

 Faktor risiko terjadinya diare persisten

o Gizi kurang: yang akan memperlambat regenerasi mukosa usus
o Tidak mendapat ASI dan pemberian susus formula dapat
menimbulkan intoleransi laktosa dan hipertensif terhadap protein susu
sapi.
o Umur kurang dari 18 bulan, umumnya usia 6-11 bulan. Hal ini
disebabkan oleh antibody ibu yang sudah menurun, kekebalan aktif
bayi kurang, bayi mulai terpajan pada lingkungan sekitar
o Imunitas kurang pada anak dengan gizi buruk, terinfeksi virus seperti
campak atau AIDS.
o Riwayat diare sebelumnya
o Obat-obatan yang diberikan, termasuk antibiotic.2

9
 Kriteria Diagnosis.2
o Anamnesis : BAB lebih cair dari biasanya, frekuensi ≥3x/hari, apabila
disertai darah disebut disentri, muntah +/-, nyeri perut, panas badan.
o Pemeriksaan fisis: tanda dan gejala tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan
sedang atau berat, dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan
keseimbangan elektrolit dan/atau gangguan keseimbangan asam basa.
o Laboratorium
 Feses : dapat disertai darah/lender, pH asam dan clinitest (+)
pada diare osmotic, leukosit > 5/LPB menandakan disentri,
biakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri, ELISA bila
memungkinkan untuk etiologi virus.
 Darah : dapat terjadi gangguan elektrolit dan atau gangguan
asam basa
 Pemeriksaan penunjang: feses dan darah (elektrolit)
 Penyulit : dehidrasi, gangguan keseimbangan asam basa, gangguan
keseimbangan elektrolit, gangguan sirkulasi, gagal ginjal akut, hipoglikemi,
gangguan gizi.
 Terapi
o Kausal
Antibiotik hanya untuk diare disentri (kotrimoksasol 50 mg/kgbb/hr,
dibagi 2 dosis selama 5 hari atau kloramfenikol/tiamfenikol 50
mg/kgbb/hr dibagi 3 dosis) kolera (tetrasiklin 50 mg/kgbb/hr,
diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari), ameba,Giardia
(metronidazol 30-50 mg/kgbb/hr dibagi 3 dosis selama 5 hari, 10 hari
untuk berat), ceftriaxone i.v 2x500mg atau cefixim oral 4x5mg/kg/x.
o Antidiare jangan diberikan
o Diet (sesuai dengan penyebab diare)
 Intoleransi karbohidrat susu rendah sampai bebas laktosa
 Alergi protein susu sapi susu kedelai

10
  Malabsorbsi lemak susu yang mengandung medium chain
triglyceride (MCT)

 Derajat dehidrasi.1
Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi Berat
Ringan/Sedang
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu,lunglai, tidak
sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Airmata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut an lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa, tidak Haus, ingin minum Malas minum atau
haus banyak tidak mau minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat
lambat
Terapi Plan A Plan B Plan C
 Penyuluhan.1
o Pencegahan diare
 Pemberian ASI
 Pemberian makan dan minum yang higienis
 Memperbaiki cara penyapihan
 Menggunakan air bersih
 Mencuci tangan dengan sabun/air mengalir
 Menggunakan jamban tertutup
 Membuang tinja secara baik dan benar
 Imunisasi campak

o Pencegahan dehidrasi
 Bagaimana mencampur dan memberikan oralit, cairan rumah
tangga yang lain, meneruskan pemberian ASI, pemberian
makanan sebelum dan sesudah diare, kapan harus kembali,
tanda dehidrasi.

11
 Prognosis : baik
 Pencegahan:
o Air minum yang bersih dari sumur/ sumber air yang terjaga
kebersihannya dan dimasak
o Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari
kontaminasi
o Cuci tangan dengan sabun setelah BAB sebelum makan dan sebelum
menyiapkan makan.
o Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja
dengan cara memasukkannya ke dalam jamban
o Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama,teruskan pemberian ASI
paling sedikit untuk 1 tahun pertama.
o Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan
o Anak usia > 9 bulan yang tidak menderita campak imunisasi
campak.1

12
 ANEMIA DEFISIENSI BESI

Merupakan anemia karena adanya kekurangan kandungan zat besi dalam

darah.3

Epidemiologi
 Paling banyak terjadi di dunia, baik pada Negara berkembang atau maju,
terutama pada negara berkembang
 Banyak terjadi pada kemiskinan
 Wanita pada usia remaja
 Anak-anak
 Wanita ras Afrika-Amerika.3

Etiologi
1. Peningkatan kebutuhan akan besi dan atau hematopoiesis
 Pertumbuhan pada bayi, anak kecil dan remaja
 Kehamilan
 Terapi erythropoietin
2. Meningkatnya kehilangan zat besi dari dalam tubuh
 Kehilangan darah secara kronik
 Menstruasi
 Kehilangan darah akut
 Donor darah
3. Kurangnya asupan besi atau absorpsi
 Asupan diit yang tidak adekuat
 Malabsorpsi karena penyakit (contohnya karena penyakit Crohn)
 Malabsorpsi karena operasi (contohnya postgastrectomy)
 Inflamasi akut atau kronik.3

13
Manifestasi Klinis
 Pucat pada daerah sekitar mata, telapak tangan, konjungtiva
 Mudah lelah
 Lemas
 Nafas pendek-pendek
 Kuku menjadi cembung, rapuh, berbentuk seperti sendok (clubbing finger)
 Lidah memerah dan nyeri
 Adanya nyeri dan keringnya epitel pojok mulut (angular stomatitis)
 Kesulitan menelan (disphagia)
 Gangguan mental, disorientasi
 Nafsu makan yang tidak biasa (pica).3

Laboratorium
 Hemoglobin : menurun
 Hematokrit : menurun
 Jumlah retikulosit : normal atau sedikit meningkat atau rendah
 MCV : menurun
 Kandungan besi plasma : menurun
 TIBC : meningkat
 Ferritin : menurun
 B12 pada serum : normal
 Asam folat : normal
 Bilirubin : normal
 Protoporpirin eritrosit bebas : tinggi
 Transferrin : rendah.4

14
Tatalaksana
 Apabila Hb <7,5 dilakukan transfusi
 Besi oral
Diberi ferro glukonat atau sirup Ferroglobin atau tablet ferrous sulfat
 Diit mengandung zat besi seperti daging merah, hati, sayur mayur.3,5

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare Pada Anak: Badan Koordinasi

Gastroenterologi Anak Indonesia; 2007.
2. Gracey M, Burke v. Pediatric Gastroenterology and Hepatology. 3 ed:
B;ackwell Scientific Publications; 1993.
3. Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential Haematology. 2 ed: blackweel Scientific
Publications; 1999.
4. L.MCCance K. Pathophysiology: the Biologic Basis for disease in Adults and
Children. 5 ed: Elsevier Mosby; 2006.
5. G.Katzung B. Basic & Clinical Pharmocology. 8 ed: McGraw-Hill Company;
2001.

16