BED SITE TEACHING

KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. L
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cicalengka
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 18 Desember 2008
Tanggal Pemeriksaan pre-operatif : 18 Desember 2008

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Anamnesis Khusus :
Sejak 3 hari yang lalu, penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah disertai mual
dan demam. Penderita juga memiliki riwayat menstruasi yang tidak teratur, riwayat
iskemik jantung, efusi pleura, bronchopneumonia, dan ascites.
Tidak ada kelainan buang air kecil dan buang air besar.
Penderita belum pernah mengalami operasi ataupun pembiusan sebelumnya.
Penderita tidak sedang dalam pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK 18 Desember 2008

Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan :
Tinggi badan :
Gizi : baik
Tanda Vital : BP = 110/70 mmHg
N = 80 x/menit
R = 24 x/menit
S = 38oC
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Cor : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)
Batas jantung kanan LSD
Batas jantung kiri LMCS
Batas jantung atas ICS III Linea Parasternalis Dekstra
Pulmo : Sonor, VBS normal kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : edema - / -

Status lokalis :
a/r abdomen:
Nyeri tekan (+) pada Mc Burney area
Hepar, lien tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG 18 Desember 2008

Laboratorium
Hb : 13,1 gr/dl
Leukosit : 7600/mm3
Eritrosit :
Ht : 37,8 %
Trombosit : 277.000/mm3
PT/aPTT :
SGOT/SGPT :
Ureum/kreatinin : 10/0,7 mg/dL
Gula darah sewaktu :-
Gula Darah 2 jam PP : -
Na+/K+ : 141/36 mg/dl
Bleeding Time :
Clotting Time : 9’ 30”
Tes kehamilan :-

DIAGNOSIS BANDING
1. Appendicitis
2. KET

DIAGNOSA KERJA
Appendicitis

TERAPI
Appendictomy

PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Penetapan resiko pembedahan

ASA 3/4

Informed consent
Menyetujui dilakukan operasi dengan anestesi umum

Sedia Darah
-
MANAJEMEN INTRAOPERATIF
Tanggal operasi : 18 Desember 2008
Persiapan operasi : Puasa
Diagnosis prabedah : appendicitis
Jenis pembedahan : Eksisi
Metode anestesi : Umum
 Premedikasi : cedantron 4 mg/2ml IV (1 amp)
 Induksi : sempurna
 Teknik : semi open
 Pengaturan nafas : assisted
 Ventilator : Volume controlled

Waktu mulai induksi : 16.15

Letak penderita : terlentang
Intubasi : ETT no. 7

Medikasi
- Cedantrone 1 amp
- Recofol 10 cc
- Notrixum 2,5 cc
- Fentanyl 75 mg/1,5 cc
- Etason 2 amp
- Removen 2 amp
- Novalgin 1 amp
- Toramin 2 amp
- Pronalges supp 100 mg
- Sulfas atropin 1 amp
- Prostigmin 1 amp

Cairan :
Ringer Laktat

Monitoring selama operasi

Jam Inhalasi Tekanan Darah Nadi SpO2 (%)
(mmHg) (x / menit)
16.15 O2, N2O, Isofluran 120/80 50 98
16.30 O2, N2O, Isofluran 110/62 50 98
16.45 O2, N2O, Isofluran 140/92 54 98
17.00 O2, N2O, Isofluran 132/76 54 99

Durante operasi :
Diagnosa pasca bedah : Appendicitis
Lama operasi : 45 menit
Perdarahan selama operasi :-
Diuresis selama operasi : ( kateter tidak terpasang )

Keadaan post operatif

Masuk ruang pemulihan jam 17.10
- Keadaan umum : sadar
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : afebris